陈学华，张艳明，杨仲方

(1.浙江安吉县中医医院超声科，湖州313300;2.浙江省立同德医院超声科)

肾错构瘤是最常见的肾良性肿瘤，临床上并不少见，B超检查对其诊断上有独到之处，现就安吉县中医医院和浙江省立同德医院2004年6月至2011年1月诊治的、有完整资料的42例分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组42例中，男17例，女25例;年龄17～75岁，平均年龄43.6岁。临床表现:有腰痛、血尿、腰部包块、高血压等12例，自发性肾破裂就诊9例，无症状超声体检发现21例。肿瘤位于左肾11例，右肾27例，双肾4例;肿瘤单发35例，多发7例。有19例行手术治疗，其余23例行保守治疗随访中。

1.2 方法 使用ACUSON ASPEN及MYLAB40型超声诊断仪，探头频率凸阵为3.5 MHz。患者取平卧位、仰卧位及侧卧位，按照肾脏超声检查操作规程行多切面、全方位进行扫查。对发现肾肿瘤者，认真观察肿块形态大小、部位、包膜和境界情况、内部回声特征、有无出血坏死灶、有无并发破裂、肾周围及腹腔积液情况等，并将资料记录存入电脑工作站中。

2 结果

本组42例均经超声检查，CT检查28例，MRI检查8例，IVP检查12例，DSA检查10例，手术患者都常规行病理检查。超声诊断符合36例，其中合并瘤体内及表面出血者12例，肿瘤破裂者7例，符合率85.7%;误诊6例，其中肿瘤破裂者2例，均误诊为肾癌。瘤体直径＜3.0 cm 20例，19例确诊;直径3.1～5.0 cm 12 例，10 例确诊;直径 5.1 ～10.0 cm 7例，5例确诊;直径 ＞10.0 cm 3例，2例确诊。肾破裂者的瘤体直径(肾切除后测量)均＞5.0 cm，其中 2例 ＞10.0 cm。CT确诊 25例，符合率89.3%，误诊3例;MRI确诊7例，误诊1例;IVP均不能定性，直径＜5.0 cm 6例IVP无异常改变;DSA有3例见异常血管表现但不能定性。病理诊断均为肾血管平滑肌脂肪瘤，肾破裂者瘤体内多数有出血坏死灶。

超声声像图表现:瘤体直径＜3.0 cm(小肿瘤)多数表现为肾实质内境界清楚、呈圆形或椭圆形强回声均质性团块，内部回声尚均匀，声衰减不明显，肾外形无改变，肾窦不受压移位;瘤体直径＞3.0 cm多数表现为肾实质内境界清楚、边缘不规则、呈椭圆形或分叶状、回声强弱相间的不均质团块，内部结构杂乱不均，有的似“洋葱”切面;肾脏局部变形、隆起，肾窦受压移位;合并瘤体出血坏死时表现肿块内有无回声液性区呈蜂窝状改变;肾破裂者表现为肾局部外形失常，破裂处肾包膜连续性中断破溃，肿块内回声强弱极不均匀，结构紊乱不清，肾实质、包膜下及肾周围可见不规则低回声包块或液性区分布，部分腹腔内也可有液性区分布。

3 讨论

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤(RAL)，也称良性间叶瘤，占肾肿瘤的0.3% ～3%，女性多于男性，由分化良好的的血管、平滑肌和脂肪组织交织而构成。该类肿瘤的血管部分，有形成动脉瘤和自发出血倾向，尤其在肿瘤直径＞3.0 cm时，容易发生出血，可发生肿瘤内部，也可在肿瘤的表面，导致肿瘤发生破裂［1-2］。RAL瘤体内三种成分的比例不同，超声声像图上的表现也不一样，实时超声对RAL的诊断取决于瘤体内脂肪成分。典型的RAL声像图大、小肿瘤呈现上述特征性声像图改变，结合短期内复查肿块无增大，一般不难作出诊断，本组超声诊断正确率达85.7%(36/42)。如果瘤体内脂肪成分含量少，平滑肌成分含量多，声像图表现类似于肾癌，本组误诊6例均属于这种情况，此时需要通过其他影像学检查帮助诊断，必要时手术探查和病理检查。本组CT诊断符合率达89.3%(25/28)，超声和CT、MRI联合诊断正确率可达92.9%(39/42)。由于CT、MRI检查费用较高，短期内重复检查次数过多有X线损伤，尤其是孕妇、体内有金属材料植入的患者不宜行CT、MRI检查等诸多原因，超声检查在RAL的诊断、随访观察等方面有着不可替代的作用，尤其对孕妇RAL合并瘤体内出血患者行保守治疗时，超声对治疗效果的监测、追踪随访具有重要临床价值。

B超检查对RAL患者短期内体积迅速增大，瘤体内有出血、坏死明显，应预测肿瘤有破裂趋势，并积极建议患者行手术治疗。对以往未发现肾脏病变，急诊发生自发性肾破裂者，此时肾内有大量血块，破裂的肾肿瘤声像图表现常不典型，需要仔细辨别，其声像图表现仍以脂肪组织的强回声为主要特征，境界不清、一侧边缘破溃，伴团块内、肾包膜下及肾周围有不规则液性区;局部肾脏明显增大，外形失常。应考虑RAL破裂。因肾恶性肿瘤生长快，易出现症状而较早就诊，故出现破裂的情况较少，而RAL生长较慢，肿瘤可长大较大而患者无明显症状。本组资料中 RAL并发肾破裂占21.4%(9/42)，同期肾癌破裂为4.8%(1/21)。RAL发生破裂后需行患肾切除，而术前明确诊断有利于手术方式的选择;而RAL的大多数患者可行保守治疗，长期随访观察，即使手术亦可行肿瘤剜除或部分肾切除术，尽量保存肾单位，故预测RAL出血、破裂很重要。本组中并发瘤体出血者直径均＞3.0 cm，并发破裂者直径均＞5.0 cm，＜5.0 cm的RAL破裂文献中报道很少。较大的瘤体可使肾包膜产生较高的张力，而RAL内血管丰富但发育和结构不完善，肿瘤易发生出血、坏死及液化等改变，超声较易显示上述变化［2-3］。瘤体出血可使肿瘤体积在短期内迅速增大，肾包膜张力突然加大，特别是较大的肿瘤，更增加发生自发破裂的可能。通过本组资料分析，超声对RAL的诊断和预测瘤体出血、破裂具有较高的准确性;同时笔者认为对于超声检查发现RAL直径＞5.0 cm，瘤体内有出血、坏死灶者宜尽早手术，对直径＜5.0cm的，不伴有高血压、血尿、肾功能损害等，高龄及体弱、或合并心脑血管疾患者可以保守治疗，定期超声随访观察。

［1］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］.5版.北京:科学技术文献出版社，2006:767-770.

［2］ 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社，1997:461-470.

［3］ 俞天麟.现代泌尿外科［M］.兰州:甘肃科学技术出版社，1987:175-178.