傅爱萍

(浙江杭州市第一人民医院产科，310006)

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特发性疾病，起病急骤、病情凶险，常伴有肝、肾等器官的衰竭［1］。若能早期诊断、及时合理的处理、多学科合作综合治疗和有效的护理，可降低母婴病死率。近几年，随着对该疾病认识的不断加深，AFLP的预后已有明显改善，母婴病死率有很大程度的下降。近年来我院收治7例妊娠期急性脂肪肝患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年6月至2010年10月，我院收治7例AFLP患者，年龄21～40岁，初产妇5例，经产妇2例，均为单胎。孕周:31～39+周，其中31～32+周3例，35～37+周3例，39+周1例(死胎入院)。分娩男婴3例，女婴4例。阴道分娩1例(死胎)，剖宫产6例。孕妇合并妊娠期高血压2例。出现肝功能衰竭2例，急性肾功能衰竭2例，DIC 4例，多脏器功能衰竭2例，严重感染1例，腹壁血肿1例。7例AFLP中1例孕产妇死亡同时伴围生儿死亡，母婴死亡率占14.2%，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，未发生窒息1例。

2 护理

2.1 心理护理 AFLP患者病情危重，病程长，治疗费用高，母婴分离，出现情绪低落、抑郁、焦虑、悲哀，甚至对治疗失去信心。我们给予患者更多的体贴关心，注意观察其情绪变化，加强沟通，鼓励其说出内心的焦虑，及时给予疏导。心理护理还包括了对家属的心理指导。家人对患者的理解和支持本身就是一种莫大的安慰，对减轻患者思想负担起着举足轻重的作用［2］。

2.2 基础护理

2.2.1 绝对卧床休息 保持病房安静，各种治疗、操作尽量集中，动作轻柔，操作熟练，保证患者充分的休息，保持各种管道通畅。

2.2.2 饮食护理 禁止高脂肪及高蛋白饮食，以进食碳水化合物为主的食物，葡萄糖除能供给热量、减少蛋白质分解外，还能促进氨合成谷氨酰胺，以降低血氨，防止肝性昏迷的发生［3］。昏迷患者，应静脉或鼻饲管供给营养。出现腹水者要限制钠盐和水的摄入。保持大便通畅，减少肠内有毒物质，可给予植物蛋白饮食，高维生素饮食，有利于氨的排除，且利于排便。

2.2.3 皮肤护理 黄疸患者因胆盐沉积出现皮肤瘙痒，应做好皮肤护理，可用温水擦浴及止痒药物，防止抓伤，引起感染。水肿及昏迷患者应定时翻身，防止压疮，保持床铺清洁干燥、平整，衣着宽松舒适。

2.3 密切观察病情变化 严密监测生命体征，持续心电监护，正确统计出入量，密切注意黄疸的出现及加重，观察神志及瞳孔的变化以了解有无肝性脑病的先兆。其中有2例合并妊娠期高血压，应注意有无头昏、头痛、视物模糊等症状，警惕子痫的发生，床边备开口器、压舌板、拉舌钳等抢救物品。AFLP患者多伴有低血糖［4］，还应注意患者有无心慌、出冷汗等低血糖症状，随时监测血糖情况。

2.4 出血的护理 由于肝脏功能严重受损，凝血因子减少，凝血功能下降，甚至发生弥散性血管内凝血(DIC)，患者常表现为出血倾向，因此加强出血的观察极为重要。注意观察皮肤、黏膜、牙龈、穿刺点有无出血点，有无瘀血、瘀斑，消化道有无反酸、呕血，黑便等出血症状。尽量减少创伤性操作，使用留置针穿刺或静脉置管。严密监测凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等，及时送检标本并迅速反馈结果。密切观察患者子宫收缩情况，出血量及出血性质，注意观察是否有血液不凝固状况，特别注意腹部切口和会阴伤口有无慢性渗血，警惕DIC的发生。1例患者于剖宫产术后7 d出现腹壁血肿，予剖腹探查术+血肿清除术。

2.5 肾功能不全的护理 AFLP患者极易诱发肝肾综合征，引发肾功能衰竭，主要因产后出血，有效循环血容量不足引起。术后应留置尿管，密切观察尿量、尿色，记录24 h出入量。随时监测血生化、血气分析值，及时纠正水、电解质、酸碱失衡，注意高血钾体征，高血钾可引起心脏停搏。出现急性肾衰应给予血液透析治疗，及时排除体内有毒的代谢产物，保持机体内环璄的稳定。

2.6 肝性脑病的护理 AFLP患者肝功能衰竭时，肝脏氨合成尿素的能力减退，使血氨升高，易并发肝性脑病，最早出现情绪激动或淡漠少言、嗜睡等，严重时可出现意识障碍［5］。故必须严密观察患者有无嗜睡、烦躁、兴奋多语，谵妄等肝性脑病昏迷前的症状。监测血氨情况，避免摄入过多的含氨食物和药物。躁动患者应设床栏，防止坠床，昏迷患者应设专人护理。

2.7 预防感染的护理 注意观察体温及血象情况，提供良好休养环境，保持环境清洁，做好消毒隔离，限制探视人数，严格无菌操作，做好口腔护理、会阴护理及各管道的护理。注意有无腹痛、恶露有无异味等症状，以及时发现感染的早期征象。

2.8 产科护理 密切监测胎心，胎动情况，指导患者自我监测胎动的方法，发现胎动减少或消失应立即通知医护人员。尽量左侧卧位，听胎心每天8次，胎心监护每天2次，必要时持续监护，吸氧每天3次，每次30 min。若病情需要尽快终止妊娠，应及时做好术前准备及新生儿的抢救准备工作，并通知新生儿科医生到位。阴道分娩者，应严密观察产程进展情况，尽量缩短产程，减少患者的体力消耗。

2.9 母乳喂养中断的护理 因母婴分离，患者的病情或用某些药物暂时不能母乳喂养，应做好乳房护理，指导正确的挤奶方法，保持乳腺管通畅，防止奶胀，若不能母乳喂养的做好回乳护理，防止乳腺炎，指导科学的人工喂养，因AFLP患者肝功能受损，禁用雌激素回奶。

2.10 用药护理 AFLP患者支持疗法至关重要，需输入大量的血液制品，人血白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，保肝药物等等，在输血液制品时应严格执行输血查对制度，护士对药物的作用、副作用、要掌握清楚，有些药物在使用时有配伍禁忌，如易复善和奥硝唑在同一输液管道内会产生白色絮状物，这两种药物之间需用0.9%氯化钠注射溶液冲管。因此护士应熟悉药物间的作用，合理安排好输液顺序，加强巡视，确保患者用药安全。

3 讨论

AFLP是妊娠晚期的急性脂肪性变，病因不明，可能是由于妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器造成多脏器损害。且只有终止妊娠才能阻止病情进一步发展，AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，终止妊娠的方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，目前尚无一致意见，一般认为宫颈条件差或胎位异常者，应力求迅速分娩，多采用剖宫产。本组1例死亡病例为经产妇，哈尼族人，孕期未行产检，宫内死胎，DIC入院，入院2 h即自然分娩，由于发病急，就诊不及时，后因DIC、多脏器功能衰竭死亡。本组6例病例由于入院早，诊断明确，及早行剖宫产分娩，抢救及时，护理得当，母婴均存活。因此，尽早诊断，及早终止妊娠，密切观察病情变化和全面细致的护理，对早期发现和预防并发症，降低AFLP的母婴死亡率起到至关重要的作用。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:499.

［2］ 赵亦红.32例妊娠合并急性脂肪肝护理［J］.中华现代护理杂志，2008，14(27):2913-2914.

［3］ 郭新菊，刘芝梅.妊娠急性脂肪肝的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2003，12(13):1432.

［4］ 王得智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4):199-202.

［5］ 叶任高，陆再英.内科学.5版.北京:人民卫生出版社，2002:480-486.