邵拥军，朱化刚，谢文涛

(安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥230022)

大隐静脉曲张是血管外科多种静脉疾病的共有临床表现，发生率高。传统的大隐静脉高位结扎和分段剥脱术是治疗大隐静脉曲张最主要和标准的手术治疗方法，但传统手术后复发较常见［1］。本院2005年1月至2009年12月共诊治30例(37条肢体)大隐静脉术后复发患者，现将其复发原因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2005年1月至2009年12月收治男性20例，女性10例，年龄32～80岁，平均(55±13)岁，病变在左下肢13例，右下肢10例，双下肢7例，初次手术方式均为大隐静脉高位结扎加主干及属支抽剥，小腿曲张静脉抽剥或缝扎术。术后复发的时间最短术后即复发，最长40年，平均时间(3.9±7.1)年。患者入院时的临床表现有浅静脉曲张，下肢水肿，皮肤色素沉着或伴有溃疡等。根据CEAP分级:C2 5侧肢体，C3 4侧肢体，C4 11侧肢体，C5 4侧肢体，C6 13侧肢体。

1.2 原手术方式 均为大隐静脉手术即大隐静脉高位结扎、抽剥，小腿曲张静脉抽剥或缝扎术，手术未涉及深静脉和交通静脉。

1.3 检查方法 所有患者均行下肢深、浅静脉和交通静脉彩色多普勒超声以及顺行性下肢深静脉造影检查。

2 结果

2.1 分析复发的原因 ①37条肢体中大隐静脉主干及其部分属支残存9条(24.3%)，残留的大隐静脉部分主干增粗或囊状扩张，而残留的属支则明显扭曲或扩张。②合并交通静脉瓣膜功能不全8条(21.6%)，造影显示为造影剂经扩张的交通支静脉逆流至扩张、扭曲的浅静脉。③合并深静脉瓣膜功能不全9条(24.3%)，其中轻度反流2条，中度返流3条，重度反流4条。表现为深静脉管腔扩大，瓣膜显影模糊，呈直筒状，valsalva动作时可见血液明显返流。④同时存在交通静脉瓣膜功能不全和深静脉瓣膜功能不全5条(13.5%)。⑤合并髂静脉狭窄1条(2.7%)，有髂总静脉局限性受压，部分闭塞及侧枝循环形成征象。⑥出现小隐静脉曲张2条(5.4%)，可见造影剂从深静脉逆流至小腿后外侧扭曲、扩张的小隐静脉。⑦深静脉血栓后遗症3条(8.1%)，表现为深静脉管壁毛糙、管腔狭窄、粗细不一，瓣膜结构消失，侧枝循环建立或静脉再通表现，深静脉部分仍闭塞而不显影，周围有较多的网状侧支静脉。

2.2 复发与临床表现之间的关系 ①单纯累积曲张浅静脉的患肢临床表现较轻，以C2-C4级为主。②深静脉系统病变的患肢多有小腿和脚踝的肿胀。③交通静脉系统病变的患肢，临床表现较重，以C4-C6级为主，足靴区几乎都有色素沉着。静脉性溃疡的患肢大多有交通静脉系统的病变，部分同时存在3个静脉系统的病变。

3 讨论

复发的原因为:①术前误诊，诊断不全面，治疗方法不当。大隐静脉曲张按病因可分为单纯性、原发性和继发性三类。原发性大隐静脉曲张伴交通静脉功能不全和深脉瓣膜功能不全，单纯抽剥曲张浅静脉，术后易复发［2］。本组病例有27条患肢存在深静脉和交通静脉的功能不全，仅结扎抽剥浅静脉，术后深静脉血液仍可长期经交通静脉向浅静脉分支逆流，导致浅静脉高压和曲张，局部淤血及皮肤营养障碍性改变。本组复发病例中，有4条肢体未明确诊断便盲目行手术治疗，其中3例为深静脉血栓形成后遗症，一例为髂静脉狭窄。大隐静脉曲张继发于髂静脉受压综合征、先天性深静脉畸形、深静脉血栓形成后遗症等深静脉疾病时，原发疾病好转后，大隐静脉曲张的症状可缓解。因此处理此类大隐静脉曲张首先处理原发疾病。对于深静脉血栓后遗症则根据血流再通情况选择合适的治疗方式，以闭塞为主的部分再通者，一般均以保守治疗为主，每半年左右造影复查，等待手术时机［3-6］。②浅静脉手术抽剥不彻底。如大隐静脉结扎位置不够高或因解剖变异导致大隐静脉主干和部分属支残存(尤其是股外侧或股内侧浅静脉支)，则容易造成术后复发。Donnelly等［7］分析了2089例隐-股静脉交界处的解剖，发现18.1%的病例存在双大隐静脉，属支变异从1～10支不等。如未解剖到隐-股静脉交界部位，则可能残留属支或主干，并引起临床症状。大隐静脉的分支间有丰富的侧支循环，隐-股静脉交界部位结扎后，股静脉的血流仍可经侧支循环流入分支，而后分支逐渐扩张、增粗，致使静脉曲张复发。有观点认为术后复发与浅静脉抽剥以后新生血管的形成和静脉血流动力学的变化有关［8］，但超声检查很难区分静脉属支残存和新生血管形成，亦有作者认为新生血管实际上是属支扩张［9］。本组病例有9条肢体术后有曲张静脉残留，占30例复发的24.3%，再次行曲张静脉抽剥术后恢复良好。③忽视小隐静脉的处理。研究显示，重度的下肢静脉曲张特别是静脉性溃疡的发生与小隐静脉逆流密切相关［10］。本组资料有2条患肢大隐静脉术后发生小隐静脉曲张和小腿溃疡。腘窝穿静脉通常是小隐静脉回流的唯一途径，处理不当易导致隐腘交界处静脉曲张的复发［11］。

综上所述，术前检查不全面、诊断不确切、手术方法和操作不当，是大隐静脉曲张术后复发的重要原因。如果术前对下肢静脉系统进行全面检查［12-14］，选择相应的手术方式［15］，在手术中将病变静脉全部取出，术后给予加压包扎和弹力袜等辅助治疗，能够有效防止术后复发。

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