史月君，李 波，宋顺鹏，占 城，朱英华，李 乔

(大连市皮肤病医院，大连 116021)

张仲景所著《伤寒论》、《金匮要略》为我国传统医学做出重大贡献，不仅在内、外、妇、儿及在疑难杂病有独特疗效，其在皮肤科领域理论及实践中也有指导意义。如狐惑病白塞病，白塞病又称口、眼、生殖器综合征，是以口腔、外生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要临床表现的一种三联综合征。这些症状在中医学最早见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》中，张仲景当时所描述的“狐惑病”即是今日之白塞氏病，“阴阳毒”即是今日之系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及全身自身免疫性疾病，可侵犯皮肤、关节、肾脏、心、肺、脑等多个脏器。在张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》中有“阴阳毒”证治及预后的记述:“阳毒之为病，面赤斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”湿疹在中医学中亦称为“湿疮”，形如粟米，浸淫遍体，滋水淋漓者又称为“浸淫疮”。发病时皮肤湿烂、渗液不断，具有缠绵难愈的特点。张仲景在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》中简明扼要地论述了浸淫疮的预后:“从口流向四肢者，可治;从四肢流入口者，不可治。”他认为先从口部发生，然后流散于四肢，是疮毒从内向外透发，故预后较好，为顺证;若先从四肢发生，然后流向口部，疮毒由外朝内蔓延、扩散，则预后不良，属逆证。笔者在临床应用张仲景之经方，屡获奇效，现举例如下。

1 大黄甘草汤

大黄甘草汤是《金匮要略》所载，适应证为“食已即吐者”，具有荡涤肠胃实热、缓急和胃、泻下而不伤正的作用，用于治疗亚急性湿疹，其病例如下。

案1:王某，男，39岁，干部，已婚，2008年6月5日初诊。患者自述2 d前，臂内侧靠近肘部及两胫前不明原因出现较密集的点状红斑和淡红色粟粒样丘疹，伴发瘙痒，搔抓后红斑、丘疹很快出现米粒至绿豆大小水疱，且糜烂、渗出、瘙痒加剧。症见双侧前臂内侧及两胫前对称性出现点、片状红斑和粟粒样丘疹，部分有少量水疱，如米粒到绿豆大小，轻度糜烂、渗出、痒甚，大便干，舌稍红，苔腻微黄，脉弦滑，诊为亚急性湿疹。证属温热内蕴、复感风热之邪，搏结于肌表所致。拟大黄甘草汤:大黄120g，甘草30g，水煎20min，待凉湿敷患处，每天 2次。5d后红肿减退，水疱有吸收之势，糜烂面趋于干燥，瘙痒明显减轻。继原方外洗3d，症状基本消除，至今未见复发。按:亚急性湿疹多由急性湿疹治疗不当转变而来，属中医学“浸淫疮”范畴。湿蕴化热、湿热交结，偶因外来风热之邪侵袭，两相搏结，蕴于腠理，浸淫肌肤，发为本病。红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出等，乃为热邪波及营血，热气蒸腾，水湿之邪浸淫泛滥所致。大黄清利湿热，兼祛表皮风热湿邪，配甘草增强清热除湿、止痒、解毒之功，使药力直达病所。

2 桂枝汤

桂枝汤为《伤寒论》群方之首，本为太阳中风证而设，由桂枝 9g、白芍 6g、甘草 3g、生姜 2g、大枣 4枚组成，有解肌发表、调和营卫之功。历代医家发挥经旨，不断扩大使用范围，将之应用于临床各科，在皮肤科上也取得独特疗效。

案2:张某，女，40岁，2007年 l2月 9日初诊。有荨麻疹病史七八年，遇冷易发，发则周身皮肤起白色风团、瘙痒，服抗过敏药量渐加大而效愈差。常感手足冰冷，冬季尤甚，咽喉干燥不舒，不欲饮水，二便正常。舌质偏红，苔薄黄腻，脉细，证属表虚卫弱、风寒外客。治拟调和营卫，祛风散寒:炙桂枝10g，炒白芍 10g，生黄芪 15g、防风 10g，生白术 10g，炙甘草3g，党参10g，当归10g，生姜 3片，大枣 4枚。7剂，常法煎服。

二诊:2007年12月16日。虽然气温下降，但皮疹未发。下颌部小片瘙痒，怕冷不恶风，咽部仍然干燥不舒，无痰、不咳。腰酸，胃中不和，噫气时作。舌质红、苔薄，脉细。原方去生姜、大枣加法半夏lOg、南沙参 12g、桔梗 4g，7 剂。

三诊:2005年1月4日。皮疹未发，偶见皮肤痒感，经行先期1周，血量不多。头时晕，寐差，舌质暗红，苔黄薄腻，脉细。于前方加制首乌10g、枸杞子10g，14剂，以善其后痊愈。寒冷性荨麻疹是以正气内虚为主，复因外在风寒之邪侵袭机体，“阳气者卫外而为固也”，一旦失和则“邪气客于肌肤，复遇风寒相搏则为瘾疹”。风寒伤表，病属卫分，故瘾疹色白，遇风、冷则甚，得暖则瘥。发疹时间也多在隐晦之日或朝夕阳微之时，治疗以整体调节营卫为主，补肺脾之气为辅，佐以活血祛风。重视营卫二气、肺脾与肌肤皮毛、内外风、心神等之间的关系，通过整体调节患者免疫力，达到治疗寒冷性荨麻疹的目的。桂枝汤为《伤寒论》名方，药由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成，具有解肌祛风、调和营卫之功，用以治疗太阳中风表虚证或杂病营卫不和自汗证。肺主气，司宣发，外合皮毛，皮肤与肺关系密切，皮肤必须依赖肺气的温煦才能润泽。方中桂枝为君，助卫阳，通经络。解肌发表而祛在表之风邪，芍药为臣，益阴敛营。桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕;大枣甘平，意在益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。全方药虽仅5味，但组合严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。

3 小柴胡汤

小柴胡汤是《伤寒论》少阳证主方，《伤寒论》中第101条曰:“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”汪苓友曰:“柴胡证者，谓邪入少阳，在半表半里之间也。但见一证，谓或口苦，或咽干，目眩，或耳聋无闻，或肋下硬满，或呕不能食，往来寒热等。”皮肤病虽有外在皮疹，重视局部辨证。然内治之基础与内科相同，见到“柴胡证”即可用小柴胡汤，并结合局部辨证加减用药。

案3:孙某，女34岁，躯干部出现丘疹、水疱，瘙痒伴口苦1周。症见急性病容，精神欠佳，躯干部散在黄豆大小的水疱，疱液澄清，部分水疱破溃后糜烂、结痂，水疱基底潮红，疱周有红晕，椭圆形，皮损向心性分布，舌尖红、苔黄、脉浮，诊断为玫瑰糠疹(疱疹性)，属柴胡证。治宜和解少阳，佐以清热解毒:柴胡 15g，黄芩 10g，党参 15g，半夏 15g，生姜10g，大枣 5 枚，金银花 20g，连翘 15g，荆芥 15g，防风15g，2剂，每天1剂水煎服。服药后精神明显好转，无新发皮疹，原水疱逐渐吸收、干涸、结痂，守前方去半夏、生姜、荆芥、防风，加生地、玄参、麦冬各15g，服6剂而愈。玫瑰糠疹为皮肤科常见病，中医诊断为风热疱，多由外感风热之邪所致。现代医学认为，其发病多与病毒感染有关。典型皮损椭圆形淡红鳞屑斑，其长轴与皮纹发现一致，病多为4周 ～8周，皮肤以大疱表现为主者少见，临床症状较重。抓住“口苦”一证辨为柴胡证，以小柴胡汤为主方，结合病因加入金银花、连翘等清热解毒，患者2周痊愈，疗效显著。

4 茵陈蒿汤

茵陈蒿汤是张仲景治疗“阳明瘀热在里发黄”的著名方剂，后世医家将其作为治疗湿热黄疸之第一要方，该方功效清热利湿退黄，治疗阳黄多有卓效。

案4:刘某，女，l8岁，2008年3月7日初诊。1年来每发颜面痤疮，外用药治疗数次未愈，后又服用乙烯雌酚仍未见效，乃转诊于余。患者每经来1周左右，颜面部始生痤疮，多为圆形红色丘疹，挤压可有乳白色脂栓，偶见脓疮。月经一过，症状日减，俟下次经来症状复作，深以为苦。平素性情急躁，口苦咽干，两乳胀痛，大便干结。舌质暗红，苔中黄腻，脉弦数，此乃肝经郁热、湿毒蕴结，治宜清肝理气，化湿解毒。方选茵陈蒿汤加味:茵陈15g，栀子10g，大黄 10g，薏苡仁30g，丹皮10g，赤芍10g，郁金 10g，地肤子 30g，柴胡 10g，升麻 3g，甘草 5g。水煎，每于经来前10d服用5剂。经治疗2个月经周期症状未发，后嘱患者服用逍遥丸4月余。随访1年，病情稳定。该病是青春期的一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症，多为肝火亢盛、湿热内蕴所致，每因情志暴躁、过食辛辣膏粱厚味而发。本案除以上诸因外，再加之经血下行、肝阳失约，与湿热相结，“郁乃痤”发为本病。选药茵陈、薏苡仁、栀子清热利湿，柴胡、郁金调达肝木，大黄、丹皮、赤芍凉血散结。虽选治黄之茵陈蒿汤，但药证相合，其病乃愈。

5 结语

皮肤病虽多发生于体表，但其发病多与脏腑、气血功能失调有关，因此张仲景方也可广泛应用于皮肤科。近些年来，经方在皮肤科的应用越来越多，同时也积累了值得借鉴的经验。目前，许多常见皮肤病需要提高疗效，许多慢性顽疾尚缺乏理想的治疗手段。因此，认真学习《伤寒论》、《金匮要略》等古典医著，挖掘、探讨有效的治疗方法十分必要。纵观张仲景用经方的主要思维方法为“有是证用是方”，追求“汤证相应”的契合关系，我们在临床工作中把握住经方的应用辨证要点，可使其运用范围极大地超出原书所论，从而更好地推广经典方临床运用，使之发挥更大的作用。