李 鲲，李 哲，王 宜

(1.中国中医科学院，北京 100700;2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

清代名医王清任注重实践，善于总结《灵》、《素》及前贤学术思想，勇于创新，历时 42载著成《医林改错》。其重视气血，兼顾标本，独创补气消瘀之说，擅用祛瘀活血之治，创立并修改古方33首，至今仍为广泛应用于临床的效方，充分体现了其主要学术风格。其实王氏对于针刺治疗疾病亦非常重视和擅长，亦有自己的学术认识，只是因为王清任在《医林改错》中涉及针刺治疗疾病论述很少，仅有“瘟毒吐泻转筋说”1篇，故后世对此提及研究较少，但仔细阅读该篇结合《医林改错》全文，从中亦可窥测王氏针灸学术之特色。在此笔者将就《医林改错》所涉及针刺学术特色进行专门研究，以便从针灸方面展现王清任这一著名医家学术之特色。

1 观察刺血颜色

王清任认真观察了“吐泻转筋”的霍乱诊治过程，明确提出霍乱既非简单用参术姜附见效的“阴寒”证，也非用芩连栀柏见效的“毒火”证，而是“不分男妇老少，众人同病”的“瘟毒”病，并对于前两种相反思路方剂取效原因进行分析，认为芩连栀柏之所以有效，在于“瘟毒”初病，人壮毒胜;姜附效之所以有效，在于“瘟毒”欲败，人弱气衰。并指出还存在“有芩连姜附服之不效，而反有害”的一类霍乱，这类霍乱却能够用针刺放血治疗，并借助解剖实证和思辨解释其原因在于针刺治疗霍乱痊愈者时，“所流尽是黑紫血”，而霍乱病之本质病机则是“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结、壅塞津门、水不得出，故上吐下泻”、“瘟毒烧炼”气血，使得血液变为紫黑，故而在霍乱初得时应“用针刺其胳膊肘里弯处血管，流紫黑血”，使得“毒随血出而愈”，可见其在针刺放血过程中很是强调针刺出血颜色。

2 穴位与解剖实证结合

王清任在针刺过程中，除沿用古书穴位定位记载外，注意联系穴位解剖实证，进一步对于针刺部位进行发展。如在针刺胳膊肘里弯处血管治疗霍乱病中，他明确回答别人询问，认为针刺穴位为“尺泽”，并对于该穴解剖知识加以说明:“人气管周身贯通，血管周身亦贯通，尺泽左右四五根血管，刺之皆出血，皆可愈，尺泽上下刺之亦可愈。”由此可见，王清任在针刺过程中更加注重将针刺穴位与该穴位解剖实证知识相结合，结合解剖知识，他认为:①经络实质是指“气管”和“血管”(当结合《医林改错》其他篇更加明确)，“人气管周身贯通，血管周身贯通”，故而经络亦周身亦贯通;②所针刺的尺泽穴，实质上是针刺“尺泽”穴周围的“四五根血管”;③由于了解到尺泽穴的“解剖实质”，故而进一步指出“尺泽上下”附近部位“刺之亦可愈”，可称得上是借助解剖实证对于针刺穴位的发展。这种针刺原则实质上在今天针灸界已得到更广泛的应用。

3 针刺宜泻实忌补虚

从王清任对于霍乱病针刺治疗过程中可以看到，王氏认为霍乱病“用针所刺而愈，皆风火气有余之症，不足之症，愈针愈坏。此针灸家隐讳而不肯言也”，可见王氏对于针刺疗法的应用范围是有其认识的。他强调针刺有利于“风火气有余之症”，也即邪气偏盛，正气不很虚的实性病证，而对于正气亏虚“不足之症，愈针愈坏”，这种观点尽管不是王清任独有，但王氏在此很鲜明提出，并且专门指出“此针灸家隐讳而不肯言也”，亦颇值得当前针灸临床深思。对于针刺临床的适应症和诊疗范围的界定，历来争议很大，一般认为毫针针刺以机械刺激为主，适于临床大多数病证;三棱针放血刺激强，作用于浅表血络，适于青壮年、实热证;皮肤针叩刺，刺激较弱，作用于十二皮部，适宜于老人、小儿和体弱者。王氏此处主要是利用针刺尺泽穴周围血管放血治疗危重霍乱病，当然应该注意观察患者身体状况，更适用于青壮年、实热证。

4 急危重疾病的“针药结合”综合诊疗手段

4.1 急危重疾病的“针药结合”确实有效

在抢救危急霍乱病证时，王清任更强调“针药结合”。他指出:“仓卒之时，用针刺，取其捷便也。一面针刺，一面以解毒活血汤治之，活其血，解其毒，未有不一药而愈者。”这种诊疗原则对于每一位中医来说并不陌生，但近年来随着中医在诊疗危重病人所处地位的“降低”，这种有效方便快捷的治疗原则逐渐被多数中医放弃，今天的“针药结合”所诊治病种多数表现在一些西医诊断不够明确或尚无针对性特效药物的慢性疑难杂病上，而对于一些原本中医能够起效的急危重病人的诊疗，由于中医历来在诊治危重病人方面更加个体化复杂多样的诊疗模式，造成其不可能像西医那样统一规范标准，难以形成一套较为系统规范的诊疗标准，以致当前的卫生政策法规对于中医在诊治危重病人时所采取的各种复杂多样化的医疗手段缺乏足够的法律保障，使得当前司法部门对于中医诊治危重病种难免出现的医疗事故，难以做到像西医那样得到公正判决，为避免不必要的医疗纠纷，面对急危重病人，多数中医选择了主动放弃或是直接推给西医。这种由于卫生政策不完善造成的中医主动逃避对于危重病人诊治的做法，短期看来对于某一位中医没有害处，中医因此可以“避免”很多医疗纠纷和医疗事故，且应是一种对于病人“负责”的态度，对于病人也没有太多害处，因为针对不少急危重病人，西医确实能够做到及时诊断、快速高效治疗，且能够让病人对自己的病“了如指掌”，即使是该病治不了，亦能让病人“死得明白”。面对西医的种种“优势”，中医对于急危重病人束手放弃，也就在所难免了。但是对于一些西医治不了的急危重疾病，又没有必要大力倡导中医诊疗，给中医以真正在急危重病人病种面前大展身手的机会。且从长远看来，中医似乎逐渐丧失其在“救死扶伤”中原本应有的职责，而在进一步片面强调“治未病”的呼声中，被不少医生和患者百姓更加曲解，使之朝着“养生保健”方向“大踏步”前进，而对于其本来在疗效上能够胜任的不少急危重病人病种却已经熟识无睹的“无能为力”了，使得不少患者仅在西医的竭力抢救下“明白的死去”，这里为天下苍生计，为中医长远发展计，认为关于急危重疾病中医治疗卫生法律政策亟待完善，中医“治未病”理念应当制定正确合适政策大力予以发扬并落实到具体每一位中医和中国所有卫生行动中，而让广大中医真正能够放开手“不遗余力”去抢救每一位急危重病人，更应该引起当前卫生政策立法部门的高度重视，给予正确的法律政策保障。而王清任所认可的急危重疾病的“针药结合”，是中医自古在许多急危重病人面前所采用的众多很有效的治疗手段之一，应当作为中医对于多数急危重病人必要的诊治常规予以政策支持。

4.2 中医“专方专病，专证专方”诊疗思路可以规范推广

王清任在霍乱诊治过程中所体现的“专方专病，专证专方”的诊疗思路，是值得当前中医界在诊疗思路上予以认可的。他认为:“一面针刺，一面以解毒活血汤治之，活其血，解其毒，未有不一药而愈者。但此症得之最速，伤元气最快，一半日可伤生。若吐泻一两时后，或半日后，一见腿抽，便是腿上气少，一见胳膊抽，便是胳膊上气少。如见眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰，谩言凉药有害，即余所立解毒活血汤，亦有过无功。此时无论舌干口燥，大渴饮冷，一时饮水数碗，放心用姜附回阳汤，一副可夺命。”由此可见，王清任认识到在抢救危急霍乱病证时除了选择“针药结合”治疗原则外，还要根据霍乱病发展转归灵活采用“专方专病，专证专方”的诊疗思路，即在针刺同时，设立2张治疗霍乱的专方“解毒活血汤”和“姜附回阳汤”，而这2张专方一寒一热，截然相反，实际应用时又必须灵活根据霍乱病的发展转归所出现的具体证候加以选用，也即“专证专方”。王清任如此将辨病辨证结合的“专方专病，专证专方”诊疗思路，更加符合今天中医临床实际需要，也适宜于对于一些急危重病人或一类疾病制定较为规范的诊疗标准，并可作为制定针对急危重病人的中医诊疗相应政策的参考依据。

5 小结

虽然王清任在《医林改错》中涉及针刺治疗疾病论述很少，仅有“瘟毒吐泻转筋说”1篇，但从中亦可窥测其针刺时重视观察刺血颜色、强调将穴位与解剖实证结合、认为针刺宜泻实忌补虚、侧重中医在急危重病人方面采用“针药结合”综合诊疗手段等学术特色，以便从针灸方面展现王清任这一著名医家学术特色。另外，王清任这些针刺学术特色对于今天的针灸临床以及中医制定相应规范标准和卫生政策，也确实有一定的借鉴意义。

[1](清)王清任撰.李天德，张学文整理.医林改错[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[2]王戌.清代哲学.安徽:安徽人民出版社，1992.11.1.

[3]王清任.医林改错.北京:人民卫生出版社，1976.3.

[4]王清任.医林改错.北京:人民卫生出版社，1976.6－7.

[5]王清任.医林改错.北京:人民卫生出版社，1976.39.