朱金凤，施品英

(江苏省南通市中医院呼吸科，南通 226001)

支气管哮喘(哮喘)是临床常见病、多发病和难治病，全世界约有2亿多人罹患此病，我国目前哮喘患者在2000万人以上[1]。由于哮喘是呼吸道的慢性疾病，发病原因复杂，目前尚无根治办法。GINA 2006版为达到哮喘控制，治疗以吸入表面皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂为主，根据病情可联合应用白三烯受体调节剂或缓释茶碱等。但我国95%以上哮喘患者或因经济原因，或因不能耐受药物不良反应等依从性差，哮喘控制不良，致频繁发作、加重，使工作、生活受限，甚至并发慢性阻塞性肺病、肺心病等[2]。临床实践表明，中医药防治哮喘具有一定的特色和优势，我们从痰瘀方面论治哮喘亦积累了丰富的经验，现报道如下。

1 从痰瘀论治哮喘的中医理论渊源

支气管哮喘属中医“哮病”范畴。中医学基于数千年的实践经验，强调“痰”在哮病中的作用，并认为痰的产生，责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能气化水湿，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病之“夙根”。因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道、肺失肃降、气道挛急所致。同时由于“久病入络，久病必瘀”，痰瘀互结，痹阻气机;或因情志抑郁，肝气不舒，气滞而成瘀;或因正气虚损，血行迟涩。伏痰、气虚、血瘀，蕴结肺窍更致哮喘反复发作，且不易缓解。朱丹溪云:“哮喘专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，即发以攻邪气为要”。故补益肺脾肾，消除生痰之源，涤痰祛瘀是治疗支气管哮喘反复发作的重点，其急性发作期属正虚邪盛，虚实夹杂，宜降气化痰、止咳平喘兼固本活血，慢性缓解期应补益脾肺，温肾纳气，化痰活血[3]。

2 现代医学对哮喘病理生理的认识及治疗

2.1 哮喘的病理生理改变

近年来国内外的研究表明，哮喘是一种由多种免疫细胞、细胞因子和炎性介质、黏附分子等参与并介导的气道慢性非特异性炎症，这种非特异性炎症导致气道高反应性，气道高反应性是哮喘最典型的病理生理特征之一，且与哮喘的轻重程度密切相关。与哮喘有关的免疫细胞主要有淋巴细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性细胞等。细胞因子目前已确知有10余种参与支气管哮喘发病机制的调节，其中白介素、肿瘤坏死因子、干扰素У、神经生长因子、转化生长因子等所起作用较大，另有嗜酸性细胞阳离子蛋白、白三烯等炎性介质。多种免疫细胞和炎性介质、黏附分子等作用于呼吸道，导致气道慢性炎症，嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润和内膜损伤。急性发作期气道壁水肿明显，黏液分泌增加，平滑肌收缩。持续的气道慢性炎症可致上皮下基底膜增厚、纤维化，支气管平滑肌增生、肥厚，黏液腺增加，成纤维细胞增殖等气道重塑改变，进一步加重气流阻塞并持续存在[1]。

2.2 哮喘的治疗

基于哮喘的病理生理改变，抗炎、对症、免疫治疗被认为是支气管哮喘最基本的治疗方法[4]。糖皮质激素干扰炎性介质的合成，活化并提高气道平滑肌β受体的反应性，抑制炎性细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，并对防治气道重塑有一定作用，从而能减轻气道高反应性，减少发作频率，减低症状的严重程度，降低死亡率，提高生活质量，是治疗支气管哮喘的一线药物。另可联合应用β2受体激动剂、茶碱等松弛气道平滑肌，增加黏膜纤毛清除功能，减少血管渗出，并调节炎性介质释放，缓解支气管痉挛等。炎性介质拮抗剂如白三烯调节剂亦能缓解症状，改善患者肺功能。IL-5受体拮抗剂维A酸可抑制嗜酸细胞在气道中聚集，减轻气道炎症和气道高反应性[5]，这些都从抗气道慢性炎症、防治气道重塑入手治疗支气管哮喘。

2.3 从现代医学角度对哮喘中医病机的认识体会及防治哮喘中药作用机理探析

现代医学认识到，“持续存在的气道慢性炎症和气道高反应”为哮喘的基本病理生理特征，这可能为中医哮病“夙痰”病机的现代医学解释。另中医还有“有形之痰”和“无形之痰”。哮喘病人炎性细胞浸润、呼吸道分泌物增多是为“有形之痰”;参与哮喘发病的免疫细胞、细胞因子和炎性介质、黏附分子等是否可理解为中医之“无形之痰”。中医认为，痰的产生责之于肺脾肾功能不足，气虚失于运化，与现代医学研究发现哮喘患者免疫功能下降，干扰素У减少，对炎性细胞、细胞因子、炎性介质抑制作用减弱，使 IgE大量产生[6]有相通之处。哮喘持续的气道慢性炎症激活神经可塑性，致气道重塑、解剖结构和功能改变可否用中医“久病入络、久病必瘀、痰瘀互结”阐述。现代医学治疗哮喘主要为抗气道慢性炎症，抑制炎性细胞的趋化与活化，干扰细胞因子、炎性介质等的合成、释放，防治气道重塑等;中药防治哮喘主要是降气化痰、涤痰祛瘀，并补益肺脾肾，消除生痰之源等。近年来，从现代医学角度对中医药防治哮喘进行了大量的基础和临床研究，表明很多化痰活血平喘及补益肺脾肾中药可使哮喘患者咳痰喘症状减轻，化“有形之痰”;并使T淋巴细胞、嗜酸性细胞等炎性细胞凋亡增加，与哮喘相关的细胞因子如IL-4、IL-5、肿瘤坏死因子等表达减少，从而抗气道慢性炎症[7、8]，化“无形之痰”;另很多化痰定喘活血经方及中药如定喘汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、川芎等可抑制神经生长因子、转化生长因子等防治气道重塑，保护肺功能，配合抗炎、解痉平喘药物治疗哮喘能提高疗效[9]。很多祛风涤痰平喘活血虫类药，如蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、斑蝥等临床用于哮喘对缩短病程、提高疗效大有裨益[10]。这些研究成果都阐述了化痰平喘活血中药的现代医学作用机制，提供了这些药物疗效的有力证据。

4 从痰瘀论治哮喘的临床实践

4.1 降气化痰、固本活血中药联合西药治疗哮喘临床观察

选50例2007年9月至2008年5月我院门诊及住院的符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组支气管哮喘诊断标准的病人入组，按先后顺序随机分为2组，对照组20例吸入表面激素丙酸倍氯米松气雾剂，每日400μg～600μg(或相当剂量的其他表面激素)，30 d为1个疗程，如咳痰喘症状明显适当给予化痰解痉平喘及抗感染西药处理。治疗组30例在对照组治疗基础上内服中药汤剂，基本方:炙麻黄、黄芩、地龙、当归、炙甘草各10g，苏子、白介子、莱菔子、仙灵脾、补骨脂、川芎各15g，丹参、黄芪各30g。木火刑金者加蛤壳、桑白皮、栀子各10g，伴过敏性鼻炎、鼻塞、流清涕明显者加钩藤、泽泻各15g。比较2组治疗后临床疗效，治疗前后气道反应性测定、外周血EC计数及T淋巴细胞亚群变化情况。结果表明，降气化痰、固本活血中药联合常规抗气道慢性炎症及急性期解痉平喘化痰西药治疗支气管哮喘可以降低外周血T辅助细胞数量，相对提高外周血T抑制细胞数量，提高患者气道对乙酰甲胆碱的反应阈值，明显降低患者气道的反应性。

4.2 化痰活血中药穴位敷贴联合舒利迭吸入防治支气管哮喘临床研究

选60例我院2008年7月至2009年8月门诊就诊的符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组支气管哮喘诊断标准的病人入组，按先后顺序随机分组:即穴位贴敷加西药治疗组、西药对照组，每组30例。2组在性别、年龄等方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。2组均正规吸入舒利迭(沙美特罗氟替卡松吸入剂50/250ug 1吸q12h)3个月，另穴位贴敷治疗组在此基础上于三伏天时期给予发泡膏穴位敷贴。药物及制备:斑蝥、白芥子各20g，分别研成细末和匀，以30%二甲基亚砜调成软膏状，装盒备用。用法:用时取麦粒大一团，置于2×2cm2胶布中心，贴于有关穴位上。7 d～10 d贴治1次，4次为1个疗程。所有患者自纳入观察对象起，追问治疗前1年内哮喘发病及治疗情况，治疗开始后急性发作期给予相应抗炎、平喘等综合治疗并随访。观察患者治疗后3个月内感冒次数、哮喘发作次数、治疗前后病情分级比较，检测所有患者治疗前及治疗3个月后肺功能、T淋巴细胞亚群、白细胞介素4。结果表明，由斑蝥、白芥子组成的发泡膏能明显减轻哮喘发作次数，使哮喘患者进入降阶梯治疗，改善哮喘患者肺功能，使T淋巴细胞亚群、白介素4减少，较单用舒利迭组疗效有显著性差异。表明味辛性温有利气豁痰、温中散寒、通络止痛功效的白芥子和辛热有大毒、破血逐瘀、散结消瘕的斑蝥，两者合用具有温经通络、涤痰逐瘀、利气散结的作用，使痰去瘀化，哮喘宿根自除，用于支气管哮喘疗效显著。

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