文颖娟

(陕西中医学院，陕西 咸阳 712046)

脾胃病是临床常见且又易发的疾病，因其病因病机相当复杂，许多病证在临床上常因诊断错误而耽搁治疗时机，以致久治不愈，难以根治，严重危害人类健康，影响人们的生活、学习和工作。杜雨茂教授为享受国务院特殊津贴、享誉全国的肾病和奇难疾病专家，从事伤寒教学、临床、科研50余载，学验俱丰，德艺双馨，临证擅长用经方治疗肾脏疾病，并且对一些常见且久治不愈的奇难病，尤其是一些常见且久治不愈的脾胃病，常能依据中医理论之精神另辟蹊径，无施不效。笔者为了继承其学术思想和临床经验，通过查阅、研读其论著[1]、医案，并侍诊其左右，受益匪浅。为了使其临床经验造福于更多的疾病患者，兹摘录其医案四则如下，供医者同仁们参考、借鉴与启迪。

1 痞证—谨守病机，各司其属

痞证是以脘腹胀满为主症，如果仅仅是脾胃本身疾病，而不兼加它脏病变，常责之于脾不升清、胃不降浊，形成中焦气滞、寒热错杂病症，此病常以脾气虚为本，又以气机阻滞、寒热错杂为急。杜雨茂教授认为此类疾病，临证应根据具体病机特点灵活选方，以四君子汤益气健脾促进脾气升清，半夏泻心汤辛开苦降，宣畅中焦气机，并可根据气机阻滞情况酌加行气之药如厚朴、枳实、苏梗、莱菔子等。同时他认为痞证虽然是因脾胃升清降浊功能失调所形成，但导致脾胃功能失常的原因除了脾胃本身外，亦可因它脏累及，如肝失郁结，横逆犯胃，也会影响脾胃功能失常，形成痞证，但病本在肝，应调肝理脾，治疗常以四逆散疏肝健脾，以及半夏泻心汤以及诸多行气药如:厚朴、枳实、苏梗等以恢复中焦气机;此外，脾胃功能失常还可因其它器官病变累及，如食道肿瘤突入胃腔内致使脘腹胀满，此类病症，他指出应结合现代诊疗手段以辅助诊断，明确病机，尤其是针对仅仅以脘腹胀满为主症，无其他症状可以参考，而单纯行气消痞难以治愈时，更应结合现代诊疗手段以辅助诊断。

案1:罗某，男，46岁，1998年12月25日初诊。胃脘胀满多年，加重1月。患者胃脘胀满多年，近1个月加重，午后尤甚，曾在当地做B超提示:胆囊炎(胆囊壁毛糙);上消化道钡透提示:胃炎(胃动度慢，胃黏膜结构紊乱，边缘模糊)。伴见夜间口苦，中午时口粘腻，纳量尚可，多纳则胃脘胀加重，胃喜热畏寒，得温则舒，易打嗝，大便成形，小便色黄。舌红苔黄腻厚，脉弦略数有力。杜雨茂教授分析认为此为胃脘痞胀，证属脾虚气滞，中焦寒热错杂，遂确立健脾温胃，理气清热消痞之法，方选四君子汤合半夏泻心汤。因胀满较重，故加大行气之功，加用厚朴、枳实、木香、苏梗、莱菔子以行气通腑，处方:厚朴15g，炒枳实 10g，党参 12g，白术 12g，砂仁 9g，姜半夏 10g，胡连 3g，黄芩 8g，干姜 6g，花槟榔 12g，莱菔子15g，苏梗 10g，广木香 3g，共 14剂，服后胀满缓解，再以四君子汤调中健脾而愈。

案2:李某，男，53岁，工人，1986年3月14日初诊。脘腹胀伴胸部发作性憋闷半年。患者半年前发现脘腹胀满，于1985年9月5日在某医院行纤维胃镜检查，发现食道上段25cm处后壁有一1cm圆形肿块突入腔内，顶较大，底较细，色白而光滑。病理检查:食道小块鳞状上皮伴增生及黏膜下出血，十二指肠小块黏膜组织慢性炎变。当时怀疑食道恶性病变或良性肿物，令做定期检查，以动态观察。患者得知后思想负担较重，自此即感胸部发作性憋闷，时而心情烦躁，坐卧不安。于1986年2月26日又进行了纤维胃镜复查，结果与上次相同，食道病灶无明显发展和增大，诊治医生建议其实施手术治疗，因患者惧怕手术，特求诊于杜雨茂教授。杜雨茂教授察其形体略瘦，面色苍暗，脘腹时胀，胸时憋闷，饮食较平时略减，身困乏力，二便正常，脉缓重按无力，舌红苔黄白相兼厚腻。他结合纤维胃镜检查结果，中西合参，分析认为:此食道肿物系由痰瘀凝结不散而酿成，而胸闷及脘腹胀则是因肝胃气滞而引起的痞证。遂确立理气化痰，活血散瘀之法，兼用软坚散结之散剂以直达病所。方中以二陈汤化痰健脾理气，桃红四物汤活血化瘀，并用厚朴、僵蚕、连翘、三七等行气散结活血之药:橘红9g，姜半夏 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，丹参 18g，归尾 10g，赤芍 15g，桂枝 6g，川芎10g，桃仁 10g，三七 3g(冲服)，连翘 9g，厚朴 12g，僵蚕9g，水煎服，每日1剂。并用乌梅肉 200g，僵蚕30g共为细末，每日1次，每次3g，开水送服。服药后患者每半月复诊1次，共7次，6次接受前法，汤剂随证略出入，散剂未变。各症续有减轻，三诊时已不乏困，脘腹胀消，食欲增进，七诊时各证均消除，又经胃镜复查，食道肿物消失，脉弦细，面色转常，舌淡红苔白薄，乃停服散剂，汤剂改为六君子汤加浙贝母、香附、当归、黄芪等，以补养气血、调中健脾，善后巩固。1年后随访一切正常。

按:痞证的治疗虽以调理脾胃为核心，然痞证皆因气滞、食积、湿、痰、瘀、毒、热等实邪相干于胃，使清阳不升，浊阴不降，升降失常，清浊壅滞中焦，致使气机不畅、脾胃功能失常。因此，痞证的治疗首先应查找引起脾胃功能失常的原因，谨守病机，各司其属。且痞证既然表现为脘腹胀满，必然也是脾胃功能失常，而此病多为久病所致，故在驱除引起脾胃失常原因治疗再以益气健脾为主以善后，方多选四君子汤。

2 呕吐——调和脏腑，顾护脾胃

呕吐是指胃内容物甚至胆汁、肠液通过食道反流到口腔并吐出的反射性动作。由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。杜教授认为，呕吐虽然表现在胃，但直接病机为胃失和降，津液停滞成痰，痰涎阻滞，加重胃气上逆，其治疗大法为和胃降逆，方多选旋覆花、代赭石、半夏、陈皮、茯苓等和胃降逆、行气化痰之药。但有些呕吐症病机不仅仅在胃，而是其他脏腑病变致使胃失和降，故治疗重点应以调理其他脏腑为主，辅以和胃降逆、行气化痰之品。中医强调人体是五脏为中心的整体，脏腑之间在生理上相互辅助，在病理上相互影响，如因肝气郁结犯胃所引起呕吐，不能单从胃而治，应先调理肝气之后再调理脾胃;心火不潜，母病及子引起胃火旺，胃气上逆出现呕吐;肾水不能上济，胃津不足，胃失和降而见呕吐;肺失宣降则子盗母气，引起胃气上逆而见呕吐等。因此，呕吐的诊治，临证时应分清引起呕吐的原因，审因辨证，并结合具体脏腑病变予以调理。同时他还强调，即使脾胃本身功能失常，也应分清是以胃失和降为主，还是以脾不升清导致胃失和降，前者以和胃降逆为主，而后者则以益气健脾为主，方多选六君子汤调理;或是脾不升清、胃不降浊导致中焦气机阻滞引起呕吐，则应加重行气之品，如丁香、枳壳、莱菔子等;且脾胃功能失常常导致饮食难消形成食积，加重呕吐，故常加用山楂、麦芽等消食之药。但无论是何种原因引起的呕吐，后期总以四君子汤益气健脾为主调理，以顾护脾胃之气。

案3:李某，女，40岁，工人，1970年11月7日初诊。持续性呕吐季节性加剧4年，加重2月。患者呕吐4年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维系生命;春夏季则减轻，日吐1、2次，量亦少;平时常易嗳气、脘腹胀、食欲不振。曾在某医院诊治，先后做消化道钡餐透视4次，拍片1次，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”，多次治疗，效果不显。自1970年9月份以来，呕吐又加重，食入不久即吐出，日吐数次，所纳物几乎全吐出，每日需输高渗葡萄糖等维系生命，吐前一般无恶心，吐出物多不酸臭，时时嗳气、泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低微，面色苍黄无华，四肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量少，大便2d～3d 1次，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。杜教授分析认为，本病虽为一派脾胃虚衰之象，但病根却是肝气郁结、横犯脾胃，致使气血乏源而见一派气血不足之象，并致胃气上逆形成呕吐。且秋冬季阳气渐衰，加重肝气郁结则呕吐加重;而春夏季阳气渐复，肝气调畅则呕吐减轻。遂确立疏肝和胃、降逆止呕为主，佐以温中暖肝之法:旋覆花9g，代赭石21g，伏龙肝24g(浸泡后取汁煎药)，吴茱萸6g，炙甘草4.7g，姜半夏 12g，茯苓 12g，炒黄芩 9g，陈皮 9g，干姜 6g，公丁香1.5g，草寇 9g，白术 9g，6剂，水煎服。服上药后呕吐次数略减少，余无明显变化，脉舌同前，拟守前法，增重理气之品，以疏肝和胃。用原方加苏梗、厚朴9g，增公丁香0.6g，代赭石3g，去炙甘草、伏龙肝。水煎服，连续服15剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟有嗳气、脘腹作胀、食欲不振、疲乏，别无不适。面色略带红色，皮肤不再脱屑，脉细但较前有力，舌淡红苔薄白。治疗以益气健脾、降逆和胃为主:党参 9g，白术 9g，茯苓 12g，炙甘草 3g，陈皮 9g，半夏 12g，代赭石 21g，炒黄芩 9g，干姜 6g，公丁香2g，炒枳壳9g，苏梗 9g，香附 9g，水煎服。此后每周再复诊1次，至1971年1月15日又复诊3次，基本守三诊益气健脾、和胃降逆之方，服药30剂，各症状渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加(由原45kg增至55kg)，乃停药上班，随访3次未见再发。

按:呕吐症虽表现在胃，但其病因却相当复杂。宋·陈无择《三因极一病证方论·呕吐叙论》早就指出:“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒、热、饮食、血、气之不同，皆使人呕吐。[2]”杨士瀛《仁斋直指方·呕吐》亦强调:“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。[3]”故针对呕吐一症，虽以和胃降逆、行气化痰止呕为大法，但临证时应仔细分析导致胃失和降的原因，辨清是哪个脏腑发生病变并予以调理，后期再辅以益气健脾之法以顾护脾胃之气，达到标本兼治之目的。因此，呕吐的诊治可概括为审因辨证、调和脏腑、燮理阴阳、顾护脾胃。

3 胃痛——审证求因，对证施治

胃痛，又称胃脘痛，是临床上常见的1个症状。中医所称的胃痛，是指由于脾胃受损、气血不调所引起胃脘部疼痛的病证，其发生的病机可分为实证和虚证两类，实证是指寒凝、气滞、热结、痰湿、瘀血等诸多实邪单独致病或者相兼致病，引起气机阻滞，不通则痛;虚证是指胃腑失于温煦或者濡养，失养则痛。实证所引起的胃痛，临证应根据实邪的不同性质、具体致病特点，仔细辨别疾病的性质，辨证施治。但无论何种实证所引起的胃痛，治疗总以祛除实邪为主，并酌加一定行气之品为其基本原则;虚证所引起的胃痛，治疗则以益胃生津兼清胃热为主。

实邪阻滞引起的胃痛，无论是何种实邪，最终都以中焦气机阻滞为核心，故在选药裁方时都应配伍一定的行气止痛之品，且所选之药应大多归肝经，以舒肝行气止痛。因肝主调畅全身气机，且肝与脾胃同处中焦，肝气郁滞最易乘脾犯胃，加重中焦气机阻滞引起胃痛，故杜教授治疗胃痛时，常以舒肝行气止痛立法，方以四逆散舒肝健脾，并加用诸如降香、木香、元胡、川楝子等行气之品;且中焦气机阻滞，影响津液运行，停而成痰湿，久之郁而成湿热阻滞，进一步阻滞气机，加重胃痛。且此湿热的形成多因于肝失调畅所致，故他也常配伍诸如茵陈、金钱草、黄芩等清热利湿之药。他针对具体的实邪导致的胃痛，提出了不同的治疗方法，诸如实热胶结导致，常以张仲景承气类方为主加减;寒邪凝滞则多以温中散寒止痛为主，方选经方桂枝乌头汤加减;瘀血阻滞较重则以桃红四物汤加减;湿热阻滞，则以经方茵陈蒿汤加减;痰湿阻滞多以二陈汤为基本方化裁。因以上诸邪可单独致病，也可相兼为患，且因病情复杂，故在临床上常出现症状表象与病机不相符合的现象。如案4为寒邪凝滞，却可能误诊为实热胶结，治疗则会迥异，甚至引发变证。因此，杜教授强调针对此类常见而久不愈的病证，临证应详细辨证，认真分析，仔细甄别，辨明病性，准确用药，避免诊治错误，贻误病情。

案4:王某某，女，40岁，农民，1990年1月3日初诊。胃脘疼痛30余年加剧1年。患者自幼即患胃脘疼痛，30余年曾多方求治，时轻时重，终未根治，后突然加剧，发作时如刀割锥刺，难以忍受，痛不欲生，即往某医院求治。经B超、胰胆造影、X片等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，经治乏效。1989年11月在某医院进行“胆囊切除术及胆囊吻合术”，术后疼痛未减，反益增剧，呈持续性疼痛，阵发性加剧，发作时翻滚呼号。迭经更医，竟无寸效。1990年1月2日晚上又发作2次，疼如刀绞，令人窒息。遂于次日求治于杜教授。症见胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背，伴有口苦，食后呃逆阵作，大便干燥，2d～3d 1次，患者哭诉剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、食不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1h～6 h，用“阿托品”后可暂缓解，少时又腹痛如故，现每日皆发，疼痛难忍。舌淡红暗苔薄白腻，脉沉细无力。杜教授分析认为此患者胃痛30余年，近期加剧，术后痛增，且其痛势剧烈，伴见口苦，大便干燥难行，胃脘胀闷，虽颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致，但患者剧烈疼痛却不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，当是寒证，此为寒凝胃脘，气机不通，久而不散，气滞血瘀，寒瘀交阻，气机凝滞，不通则痛，故疼痛剧烈而作;寒为阴邪，易伤阳气，阳虚肾关不固，故疼时小便自遗;寒凝气滞，加之阳虚不温，便行迟滞，故大便结而难行;寒凝胃脘，胃气不降，反逆于上而见呃逆，故将此辨证为寒瘀内凝之胃脘痛，遂确立温中散寒、化瘀止痛之法:桂枝 8g，白芍 15g，炙甘草 5g，附片 8g(先煎)，枳实 10g，香附 10g，元胡 10g，丹参 18g，檀香6g，砂仁 8g，川楝子 10g，虎杖 10g，3 剂，水煎服。1990年元月7日复诊:药后胃痛略减，纳食香，矢气频转而便通，余证同前，拟上方加制川乌 4g，细辛3g，虎杖改为12g以增强行气止痛之功，6剂，水煎服。1990年元月14日三诊:药后疼痛发作频率明显降低，程度减轻，可以忍耐，仅前天及昨天发作2次，呃逆未作，仍以上方继服30余剂，疼痛逐渐消失。1990年2月15日患者欣告，疼痛已除。为巩固疗效，再处以温中散寒止痛之法:制川乌6g，附片10g，桑寄生 15g，炙甘草 6g，桂枝 10g，生姜 3 片，白芍 15g，细辛 4g，元胡 10g，台乌 10g，砂仁 8g，降香8g，薏仁 30g，香附 10g，7 剂，1 年后随访痛未发，身体健康。

按:现代生活节奏越来越快，人们生活缺乏规律，胃痛成了常见而又难治之病。胃痛的治疗，我国古代虽有“通则不痛”的说法，但绝不限于“通”之一法，故临证时应运用四诊八纲详加审察，根据患者的不同情况确立恰当的治法，即首先应辨清其疼痛的虚、实、寒、热性质，然后审因辨证，对证施治。

综上可见，以中医整体观念、五脏和合思想为指导，以调和五脏、燮理阴阳、顾护脾胃、标本兼治为原则，以恢复脾气升清与胃气降浊功能为法则，辨病与辨证相结合，审因辨证、对证施治，坚持久病久治为杜雨茂教授治疗脾胃病的特色和经验。

[1]杜雨茂.奇难病临证指南[M].西安:陕西科学技术出版社，1993.96.

[2]宋·陈言.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社，1983.152.

[3]盛维忠，王致谱，傅芳，等.仁斋直指方论[M].福州:福建科学技术出版社，1989.49.