高 晶 李为芳 周曼颖

南京军区南京总医院（江苏南京210002）

蝮蛇是我国剧毒蛇类分布最广的一种，蝮蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有神经毒、血循毒及各种酶等有毒成分［1］，人被咬伤后蛇毒经局部吸收入血，并扩散至全身，患者病情发展快，病势重，短期内可出现中毒及多脏器功能衰竭等情况［2］，致残率及致死率较高。现将1例蝮蛇咬伤中毒致多脏器功能衰竭患者的成功救治与护理报告如下。

1 临床资料

患某，女性，36岁，于2010年9月21日19：50左右被蝮蛇咬伤，当即感到右侧外踝部疼痛，咬伤部位可见蛇齿痕，自行用白酒冲洗伤口，绳带捆绑右下肢，挤压出暗红色血液，随即至当地赤脚医生处局部敷药处理后回家，次日清晨右脚肿胀明显，呈暗红色，不久肿胀范围扩展到右侧大腿，且右下肢呈暗紫色，患者自感疼痛加剧，并出现心慌、气促、胸闷、全身肌肉酸痛等症状，为进一步治疗，于2010年9月22日至笔者所在医院急诊科就诊，行伤口切开清创排毒后送入急诊科ICU。入院时患者神志清楚，体温 36.5℃，脉搏 115次/min，呼吸 30次/min，血压 125/80mmHg，受伤局部肿胀，疼痛，皮下瘀斑，皮肤呈暗紫色，右下肢有明显麻木感、活动受限，右足背动脉搏动减弱，小便明显减少，尿液呈酱油色。查血生化示尿素氮39μmol/L、肌酐497μmol/L；丙氨酸氨基转移1033U/L，天门冬酸氨基转移酶1159U/L。血清总胆红素9.0μmol/L，血红蛋白180g/L，磷酸肌酸激酶 33600U/L，肌酸激酶同工酶2960U/L，乳酸脱氢酶1233U/L，白细胞17.1×109/L，中性粒细胞比例 0.9，钾 6.0mmol/L，钠 127mmol/L，心电图检查示窦性心动过速。入院当天请专家急会诊，给予连续性肾替代疗法（CRRT）治疗，利尿，抗毒、抗炎、抗过敏，碱化尿液，纠正水电解质平衡紊乱，保心保肝及对症支持治疗。患者入院第3日出现呼吸急促，呼吸最高达46次/min，心率136次/min，血氧饱和度降至93%，给予床边气管插管术，接人工呼吸机辅助呼吸。入院第4日各项检验指标增高达到峰值，第5日各项检验指标开始下降，第7日右下肢肿胀，疼痛开始减轻，第8日患者体温38.5℃，痰培养示鲍曼不动杆菌生长，第10日体温达39.9℃，拔除右锁骨下中心静脉导管，第12日出现腹泻，第13日完全脱机拔除气管插管，第14日右下肢肿胀明显减轻，第16日口腔黏膜可见散在白斑，第20日转普通病房，第31日痊愈出院。

2 救治措施

（1）局部清创排毒。对患者伤口进行消毒，并用大量生理盐水、双氧水冲洗，在局麻下以毒蛇齿痕为中心作约2cm×3cm的“+”字切口，深达肌肉，同时自上而下挤压排毒。外敷季德胜蛇药片，将药片加水调制成糊状，避开伤口涂抹在伤口周围及右下肢，每日换药，同时内服蛇药片。（2）连续肾替代治疗。由于蝮蛇蛇毒对肾脏有明显的损害作用，并可导致骨骼肌和横纹肌严重破坏、大量肌红蛋白释放，该患者出现了急性肾功能衰竭，入院当天即给予床边左股静脉置管术，连续肾替代治疗，住院期间共行透析16次。（3）气管插管机械通气治疗。患者入院第3日时出现呼吸急促，心悸胸闷等症状，行气管插管接人工呼吸机，保持呼吸道通畅。（4）保肝保心治疗。检验结果患者丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶及磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等均明显增高，提示有肝脏及心脏的损害，给予保护肝脏及心肌细胞的药物治疗，进行对症支持疗法。（5）其他急救措施。先后建立2条外周静脉通道，1条锁骨下中心静脉置管，确保急救解毒药、抗生素及营养物质等及时输入；蛇毒牙常含细菌，故给予破伤风抗毒素，早期大量应用激素3d，以提高机体的抗毒、抗炎、抗过敏、抗休克的能力。及时纠正水/电解质平衡紊乱，使用利尿剂，加速毒素排出。给予5%碳酸氢钠碱化尿液，促进血红蛋白排泄。抗蝮蛇毒血清是目前对蝮蛇咬伤最有效的急救药物，但该患者皮试为阳性，脱敏给药仍有过敏反应症状，故停止使用抗蝮蛇毒血清。

3 护 理

3.1 急救护理 （1）伤口护理：做好伤口的清洁消毒处理，每日按外科常规换药，用0.9%氯化钠注射液、2%双氧水冲洗，外敷季德胜蛇药片，密切观察局部皮肤肿胀程度、皮肤颜色、疼痛、温度及其他感觉情况，制动并适当抬高患肢，以减轻疼痛。（2）连续肾替代的护理：患者透析治疗期间注意观察左股静脉置管处敷料外观有无出血或渗血，血运情况是否良好，导管出口以无菌纱布覆盖，换药每日1次，及时正确处理血透机的报警情况，准确进行容量评估，记录患者的连续肾替代出超量以及尿量，监测肾功能及血容量变化情况，认真仔细地观察患者尿液颜色及尿量，准确记录24h出入量。（3）呼吸道护理：做好气管插管机械通气的护理，根据血气分析及通气的效果，及时调整呼吸机模式及各项参数，严密观察患者呼吸频率、节律等变化，观察并记录气管插管深度，呼吸机运转情况，做到认真交接班。该患者痰液多且黏稠，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，观察痰液颜色、量、性质，协助患者翻身，叩背。第13日完全脱机后呼吸平稳，拔除气管插管，拔管前对患者进行健康教育，以更好配合拔管，拔管时吸尽痰液，准备好吸氧管及抢救物品，拔管后给予漱口及雾化吸入等。

3.2 心理护理 由于该患者对蝮蛇咬伤的严重后果认识不足，受伤后只是就近简单处理，错过了最佳治疗时机，因此病情迅速发展，患者对此缺乏足够的心理准备，出现了紧张、焦虑和恐慌情绪。通过主动关心患者，解决患者的需求，经常与其沟通交流，使用安抚性语言，做好解释工作，并向患者及家属介绍病情、救治方法和注意事项等，稳定患者情绪，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作。

3.3 营养支持及胃肠道护理 根据患者病情，早期给予肠外营养联合肠内营养治疗，病情平稳后饮食以高营养、高维生素的清淡易消化食物为主，鼓励其多饮水，以利蛇毒的排出。民间经验认为，“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”［3］，鼓励多食香蕉、蜂蜜及食粗纤维等保持大便通畅，防止蛇毒内结［4］，忌葱、酒、羊肉、鱼虾等燥膻腻腥等食物，以防生火。该患者入院第12日出现腹泻，给予蒙脱石粉止泻治疗，便后做好肛周护理。

3.4 其他护理 密切观察病情变化，正确采集各种标本，保证各种管道通畅。患者入院第8日体温升高，根据药敏及时调整抗生素，第10日体温高达39.9℃，因不排除中心静脉导管引起，故及时拔除导管，并积极采取其他降温措施。第16日口腔黏膜可见散在白斑，给予碳酸氢钠、呋喃西林液交替口腔护理，大蒜素口服等。

3.5 出院指导 嘱患者出院后注意休息，加强饮食营养，进行右下肢及全身功能锻炼。指导患者增强自我防护意识和能力，掌握毒蛇咬伤的相关知识及现场急救技术，一旦被蝮蛇咬伤应迅速正确处理伤口，阻断蛇毒的传播，及时到正规医院救治，以最大限度提高治愈率。

［1］ 王万春，喻文球，张仁，等.隔蒜艾灸治疗蝮蛇咬伤30例疗效观察［J］.中国中医急症，2006，15（7）：725-726.

［2］ 李宏为，朱正刚，张圣道.新编外科临床诊疗手册［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2004：39.

［3］ 费珍美，庄连奎，程祖跃，等.蝮蛇咬伤的救护体会［J］.中国中医急症，2004，13（5）：336-337.

［4］ 阳涛.92 例蝮蛇咬伤的救治与护理［J］.现代护理，2010，7（6）：113-114.