周建军 张建良 雷维祎 陈晓冬 郑 昊 陈靖阳

浙江省龙游县人民医院（浙江龙游324400）

笔者2005年1月-2010年1月间收治的26例骨折内固定物断裂，应用锁定钢板治疗，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组 26例，男性 19例，女性 7例；年龄 16～69岁，平均42.60岁；断裂时间于术后3～14个月，平均7.60个月；其中股骨粗隆3例，股骨干6例，股骨髁上5例，胫骨干4例，肱骨干5例，尺骨2例，桡骨1例；内固定物为加压钢板 （包括DHS、DCS）18例，重建钢板 3例，交锁髓内针5例；病例来源为在院外行骨折内固定治疗16例（其中12例1次手术、4例2次手术），在院内手术10例（均为1次手术）；断裂原因为再次外伤史8例，过早负重7例，过早骑摩托车4例（均为上肢），原有骨畸形2例，银屑病1例，长期服用激素4例。

1．2 治疗方法 所有病例均去除内固定物，按照骨折不愈合的处理方法进行骨折端的处理：去除死骨、硬化骨、打通髓腔并进行植骨（其中20例传统植骨，6例加用人工骨）。复位骨折端后用锁定钢板内固定，手术伤口均不放置引流，手术后第3日行关节持续被动活动器（CPM）锻炼。

2 结 果

全部病例均得到半年时间以上的随访，骨折均愈合。24例伤口Ⅰ期愈合，2例换药后愈合，2例有取骨侧大腿麻木（考虑与取骨时牵拉股外侧皮神经有关），无感染病例发生。有6例存在轻度跛行、关节伸屈功能障碍，但不影响生活，患者对手术效果满意。

3 讨 论

导致内固定物断裂的原因主要有3个方面。（1）骨折类型。本组有24例为粉碎性骨折。粉碎性骨折是复位困难、固定不牢、骨缺损、软组织损伤严重的解剖学基础，常导致骨折愈合延迟或不愈合，从而增加了内固定物应力负荷和承重时间及疲劳程度，内固定物断裂不可避免。（2）患者因素。明显再次外伤史，原有骨畸形，银屑病，长期服用激素及过早负重和过早活动等使骨痂生长慢，出现骨痂断裂、吸收，表明外伤及不当的功能锻炼是导致内固定物断裂的又一不可忽视因素。（3）医源性因素。手术中为追求对合完美，骨膜剥离过广，大块骨折块游离失去血供；同时，不重视小骨折块作用，人为造成骨缺损，或需植骨的病例而未植骨。过度信赖内固定材料牢固性，手术后不注重指导和监督患者的功能锻炼致使患者负重或锻炼过早，或再次外伤从而使骨折愈合延迟或内固定断裂。

锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板成为一种（螺钉）角度固定装置，能增强其切割作用，螺钉头能锁扣于接骨板螺纹孔，形成一体式固定钢板，具有牢固的成角稳定性，锁定螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，可防止松动、拔出，固定后可避免骨折复位的丢失，达到牢固固定的目的。由于螺钉与钢板之间存在角度稳定界面，无需钢板与骨之间的摩擦力，放置钢板时可以完全不与骨发生接触，无需预弯，钢板和骨骼之间留有间隙，最大程度地减少了对软组织的刺激，减少了骨折区钢板对血供的影响，保护了骨质的血供，缩短了骨折愈合时间。

在确定应用锁定钢板时，必须掌握和遵循其应用的5个重要功能。（1）加压作用：钢板在骨折端产生加压，提供绝对稳定性。（2）保护作用：钢板中和弯曲应力和旋转应力以保护拉力螺钉。（3）支撑作用：钢板沿畸形作用力轴线90°方向提供固定作用力以对抗轴向负荷。（4）张力带作用：钢板在骨折的张力侧，将张力转化成钢板对侧皮质的压力。（5）桥接作用：钢板固定在2个主要骨折块，维持长度、对线和旋转，并提供相对稳定性，骨折端不处理［2］。 锁定钢板虽然先进且昂贵，但不能改善骨折复位，也不能帮助很差的骨折复位形成愈合。锁定钢板可同时具有锁定及非锁定螺孔以供不同螺钉拧入，根据术中要求，可选择使用标准螺钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定，术中亦可以使用拉力螺钉技术进行骨折的间接复位。因其允许标准螺钉和锁定螺钉进行组合，故比普通钢板在受到弯曲载荷时，抗拔出面积大，螺钉不易拔出。如需普通螺钉辅助复位时，应先上普通螺钉，待骨折位置满意后，再上锁定钉固定。锁定钉的置入方向必须与锁定套筒的方向一致。否则与锁定孔形成“绞索”，降低锁定效果。使用扭力限制装置正确置入锁定螺钉，单纯使用动力装置或普通改锥拧入锁定螺钉，会造成螺钉拧入过紧，出现所谓“冷焊接现象”，骨折愈合后，锁钉取出困难。对股骨干骨折应用锁定钢板固定的患者，可根据术中内固定的稳定程度，正确地指导患者进行关节功能活动和负重训练，但决不能因为内固定的稳定而加大运动量。下地负重过早也是钢板断裂的重要因素术后必须控制患者的不恰当负重，在整个治疗周期内应不断向患者灌输“过早负重易使钢板断裂”的理念，以提高其警惕性，并提醒患者出院后拍片随诊，由医师决定下地负重时间并指导其正确地康复锻炼。

骨折内固定物断裂中的患者骨折均不愈合，所以要进行骨折不愈合的处理，自身骨移植仍然是金标准，为了达到骨折的愈合，必须让有活力的骨块相互接触，并提供局部的机械稳定性，此时钢板是最为合适的方式。要更好地使用锁定钢板，充分发挥其优势，需要充分了解锁定钢板的特点及其操作要求，术中仔细操作，术后及时合理地严格按照康复计划进行早期关节功能锻炼。

［1］ 张权，黄雷，张力丹，等.应用锁定钢板治疗骨折后出现并发症的原因分析［J］.中华创伤骨科杂志， 2008，10（3）： 212.

［2］ 危杰，刘璠，吴新宝，等.骨折治疗的 AO原则［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2010：176-181.