何华高

（四川省茂县人民医院，四川 茂县 623200）

去骨瓣减压术在神经外科中因颅脑外伤、颅内出血、脑水肿等原因导致颅内高压脑疝的形成而进行减压术中最实用的有效方法，茂县人民医院从2008年以来共实施该手术23例，现分析如下。

1 临床资料

患者男性15例，女性8例；年龄32～68岁；脑挫裂伤18例，颅骨骨折并颅内出血5例，其中合并原发性脑干损伤3例。GOS评分5～12分16例，12分以上7例。手术时间：入院24h内手术的6例，24～72h内手术的10例，72h后手术的7例。治疗：在脱水等保守治疗的同时均采用去骨瓣减压手术，其中18例同时行了颅内出血血肿清除及失活脑组织清除术，2例同时行了去额极内减压术，3例因继发脑水肿致颅内高压行了单纯去骨瓣减压术。转归：随访3～6个月，格拉斯哥预后标准（GOS）：11例患者恢复良好，能进行正常的工作学习，8例患者因重型脑伤及继发损伤而恢复差，不能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，4例患者因原发性脑损伤重及术后并发症等发生而死亡。

2 去骨瓣减压术有传统的去骨瓣减压术和标准外伤大骨瓣

2.1 传统去骨瓣减压术

根据颅内血肿或脑挫裂伤、部位采用颞顶部或额颞部马蹄形切口，去骨瓣约6cm×8cm[1]。若清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血后，术后要留置硬膜下外引流管。

2.2 标准外伤大骨瓣

头皮切口起自颧弓平面耳屏前1cm，在耳轮上弧形向后至颞后部，再向上跨过顶后部转向前至额部中线，止于额部发际内。先于颞骨鳞部钻孔后，再行额-颞-顶大骨瓣开颅（12cm×15cm），咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴外1/3骨质[2]。由于其减压充分能够减轻脑肿胀缺血性损伤，保护脑组织，改善脑水肿，因此在重型颅脑损伤患者的治疗中得到了广泛的运用[3]。

2.3 去骨瓣减压术硬脑膜的处理有两种方法

传统的方法是在去除颅骨瓣后将硬脑膜敞开，以作减压；另一种方法是近年来在传统的方法基础上通过去除颅骨瓣后取自体筋膜（阔筋膜或颞浅筋膜）或人工脑膜行硬脑膜的扩大成型后，即硬脑膜减张修补术，来达到更好的减压。

3 手术指征

重型颅脑损伤、颅内出血、脑积水、脑水肿等致颅内高压脑疝形成的患者。①外伤后CT有明显的颅内血肿，或者未见明显的颅内血肿，但是显示有成片的脑挫裂伤混合密度影周围广泛脑水肿，脑室变小，明显的中线结构移位及占位效应者[4]。②急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿，弥散性脑损伤，严重脑水肿经过脱水等保守治疗后，意识障碍无明显好转并有脑疝前期表现或脑疝形成者。③一侧或双侧瞳孔散大，去脑强直脑疝前期症状明显或者有脑疝形成者[4]。④脑积水患者导致颅内高压脑疝的形成，以及近年来对于大面积脑梗死造成大范围的脑组织缺血、缺氧、水肿、坏死等，使颅内压升高，形成脑疝者，也采用去骨瓣减压，并以此提高了该病患者的生存率[5]。

4 讨 论

急性重型颅脑损伤及各种原因致颅内高压是县级基层医院常见病的类型之一，而去骨瓣减压术是处理颅内高压脑疝形成的一种实用的手术方法，且及时正确的手术治疗是提高手术成活率的关键手段之一。

4.1 去骨瓣减压术的手术时机

目前对其理想的手术时机尚无定论，但多主张在不可逆性神经损害发生之前进行[2]。在入院有手术指征的患者及在动态CT观察的情况下，当常规强有力脱水治疗不能缓解颅内压升高或脑肿胀时的患者应急诊安排手术。多数学者认为有手术指征的患者应在早期的伤后24～48h进行将会取得较好的疗效，如果超过48h容易出现不可逆的神经功能缺失而疗效差[3]。

4.2 去骨瓣大小的选择

在行去骨瓣减压术中，去骨瓣的大小一定要根据颅脑损伤程度、术中是否行了内减压术、颅内血肿和失活脑组织去除术以及脑组织肿胀膨出的张力等情况综合考虑来决定去除骨瓣的大小而达到外减压的目的。如果去除的骨瓣组织范围较小不但达不到减压的目的反而会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻致使嵌顿脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形。近年来文献报道了在采用去大骨瓣减压术和传统去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的对比总有效率和病死率显示：前者总有效率是83.33%，病死率16.66%，而后者总有效率53.33%，病死率40%[6]。因此，目前大多采用的去大骨瓣减压术的效果是很显著的，因为它能很好地显露术野清除坏死脑组织及颅内血肿，彻底止血，减少迟发性血肿发生，并能对额颞叶底部及侧裂区充分减压，有效降低颅内压从而改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害。该组23例病例中有4例采用传统的去骨瓣减压方法，另外19例采用去大骨瓣减压术，均达到了满意的治疗效果。

4.3 去骨瓣减压术中硬脑膜是否缝合的问题

近年来临床总结所见，如果不缝合硬脑膜将会可能出现：①增加术后脑瘢痕形成癫痫发作；②导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；③使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；④导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；⑤增加颅内感染、皮瓣下积液、切口裂开机会；⑥在后期行颅骨缺损修补术时因为粘连给手术造成一定的困难等。因此近年来采取了在去骨瓣减压基础上取自体筋膜（阔筋膜或颞浅筋膜）或者人工硬脑膜行硬脑膜的扩大成型术既达到了减压的目的，又减少了因为不缝合硬脑膜而带来的并发症的发生。当然，如果已经去除大骨瓣切开硬脑膜后而颅内压力高，脑组织膨出张力大使硬脑膜大面积缺损，就不必要去强行做硬脑膜扩大成型缝合了，一定要根据术中情况来决定，否则达不到减压的目的。在该组病例中有18例采用了硬脑膜扩大成型缝合术，并取得了很好的疗效。

对于脑挫裂伤、颅内血肿或者继发脑组织水肿严重的患者在准备行去骨瓣减压术的同时要根据病情行颅内血肿清除止血术，失活组织清除术，必要时候需要行去额、颞极内减压术，这样才能达到充分减压避免颅内高压和脑疝形成的治疗目的。该组病例中有18例患者因为脑挫裂伤严重继发颅内血肿同时行了血肿及失活脑组织清除术，2例患者因继发脑组织水肿严重，虽经去大骨瓣后但是脑组织肿胀向外膨出明显，且脑组织张力高，便同时行了去额极内减压术，从而达到了手术治疗的效果。

总之，在基层医院行去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤能及时抢救患者，但是它只是重型颅脑损伤患者救治中的一个中间环节，针对颅内高压的一种特殊治疗手段，它却不能使已经坏死的脑组织功能得到恢复，因此，必须采取综合全面的治疗方案即抗感染、止血、脱水、神经营养及术后的监护和观察等有效的治疗措施，从而对降低病死率和致残率、提高治疗质量[3]。

[1]段国升,朱诚.手术学全集·神经外科卷[M].北京：人民军医出版社,1994：97-98.

[2]梁玉敏,高国一,江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志,2010,26(1)：83-86.

[3]孙杰.去骨瓣减压术的临床应用[M].昆明医学院学报,2007,28(6)：111-115.

[4]赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].北京：人民军医出版社,2001：4.

[5]张华.去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的研究[N].中国医药报,2005-06-25(93).

[6]陈习,吴玉勤.标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤30例的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(7)：978.