重度子痫前期并发HELLP综合征11例临床分析

2011-02-10张艳萍

中国医药指南 2011年2期

张艳萍

（淄博市妇幼保健院产科，山东淄博 255029）

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为4%～16%[1]。现对淄博市妇幼保健院2005年1月至2009年1月收治的重度子痫前期并发HELLP综合征11例患者临床资料进行回顾性分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月至2009年1月淄博市妇幼保健院共收治重度子痫前期患者210例，其中重度子痫前期并发HELLP综合征患者11例，占同期重度子痫前期的5.24%。年龄20～40岁，平均（27.4±2.4）岁，初产妇7例，占63.4%；经产妇4例，占36.4%；孕周为29～39周，平均（33.5±2.7）周。9例患者无正规产检。

1.2 临床表现

以头痛、头晕、视物模糊、上腹部不适或疼痛、恶心、呕吐、胸闷、血尿、皮下淤血等为主要临床表现。查体：患者血压均在140/90mmHg以上；水肿+～++++；尿蛋白++～++++；眼底均见小动脉痉挛改变。

1.3 实验室检查

HELLP综合征的临床表现缺乏特异性，其确诊主要依据相关的实验室检查。

①血小板＜100×109/L，血小板计数是诊断HELLP综合征最好的指标[2]；②肝酶升高，血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高；尤以AST和ALT升高最为明显，多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关[3]。③溶血：11例外周血涂片见到裂片红细胞，球形红细胞；8例血红蛋白下降；5例总胆红素＞20.5µmol/L；④11例白蛋白均低于35g/L；⑤肾功能检查：8例尿酸＞416µmol/L，5例尿素氮＞8.2mmol/L，4例肌酐＞106µmol/L。

1.4 并发症

本资料11例患者并发DIC 1例，胎盘早剥6例，胎儿生长受限6例，视网膜剥离2例，1例并发子痫。

2 结果

2.1 诊疗情况

11例患者均根据病情予以解痉、镇静、降压、扩容和利尿等治疗，并且常规应用糖皮质激素。用地塞米松10mg静脉注射，每隔12h 1次至分娩；产后10mg静脉注射每日1次，至血小板升至100×109/L，产后应用1～3d不等。患者中有5例输血小板，2例加输血浆，1例输纤维蛋白原和新鲜全血。患者中有7例于入院24h内行剖宫产术终止妊娠，3例病情轻的患者在经期待治疗（应用地塞米松）1～2d后行剖宫产术，1例因孕周小（为28+5周）进展快患者主动要求放弃胎儿而引产。

2.2 母儿情况

11例患者中除1例因患者主动放弃而引产，其余10例围生儿中早产儿8例，足月儿2例，围生儿中死亡2例且均为早产儿，病死率为18.2%，其中1例为子痫合并重度胎盘早剥，1例为孕周小患者主动要求引产放弃胎儿。11例孕产妇无死亡病例。

3 讨论

3.1 发病率

Sabai（1993）报道HELLP综合征的发生率占重度妊娠期高血压疾病患者的18.9%；杨滨等（1992）报道其发生率占同期重度妊娠期高血压疾病患者的2.7%[4]，本文为5.24%。其高危因素有多产妇，＞25岁和既往有不良妊娠史者；多数患者有重度子痫前期的特征，20%患者血压正常或轻度升高；15%孕妇可既无高血压也无明显蛋白尿。其可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。HELLP综合征的母体病死率高低不一，据报道为11%～24.2%[4]，本文为0%。对于本病及早诊断至关重要，只有做到早诊断才能正确处理及挽救母儿生命。

3.2 病因与发病机制

重度子痫前期发展为HELLP综合征的启动机制尚不清楚，子痫前期患者主要的病理改变为血管内皮损伤，造成血管痉挛、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，血管痉挛和纤维蛋白沉积使得红细胞在通过血管时发生破碎而造成溶血；血小板聚集、消耗造成血小板数量减少；肝脏血管痉挛、肝窦及肝实质内纤维素沉积导致肝细胞受损，从而使肝酶升高[3]。重度子痫前期并发溶血、肝酶升高、血小板减少时，即进展为HELLP综合征。

3.3 处理

HELLP综合征治疗的关键在于早诊断，早治疗，及时终止妊娠，降低母儿病死率。①积极治疗妊娠期高血压疾病，以解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为治疗原则，控制妊娠期高血压疾病的发展，进而缓解HELLP综合征的发生和发展；同时积极治疗心力衰竭、肺水肿、胎盘早剥及肾功能衰竭等严重并发症。②一旦诊断为HELLP综合征需及早应用糖皮质激素。糖皮质激素可降低血管通透性，能暂时改善病情，阻止血小板继续下降，降低LDH，稳定转氨酶，且有通过胎盘促进胎儿肺成熟的作用。减少AIDS及早产儿颅内出血[5]，糖皮质激素能降低肝酶，使产后发生HELLP综合征病程缩短，加速康复。③血小板＜50×109/L时应输浓缩血小板，以减少自发性出血的发生；新鲜冷冻血浆含有凝血因子，对解除血小板凝集，减少凝血因子消耗有效，可适当应用；对于溶血性贫血者可视血红蛋白情况输注鲜血。④产科处理：孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、孕周＜32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，可对症处理延长孕周，通常在期待治疗3d内终止妊娠。期待治疗的前提是有条件进行严密检测各项指标。期待治疗的潜在风险有胎盘早剥、肺水肿、急性肾功能衰竭、子痫、围生儿死亡和孕母死亡等。终止妊娠是阻断妊娠期高血压疾病发展的根本措施，也是阻断HELLP综合征的主要治疗手段。本文除1例引产外其余10例均行剖宫产术。因血小板减少有局部出血危险，故硬膜外麻醉应禁忌，因其有导致椎管外间隙发生血肿的危险，剖宫产术应采用全身麻醉为宜。术中操作应轻柔仔细，止血彻底。