涂茂华

肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。结合数十例患儿诊治经过，将诊治体会报告如下。

1 诊断

1.1 依据中学医学会儿科分会肾脏学组于2000年11月珠海会议对1981年征订的关于小儿肾小球疾病临床分类再次修订。肾病综合征诊断标准为:大量蛋白尿［尿蛋白(+++)～(++++)，1周内3次，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg］;血浆胆固醇高于5.7 mmol/L;低蛋白血症;不同程度的水肿，以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。

1.2 临床上具有上述四大特点，除外继发性肾病及先天性肾病即可诊断原发性肾病综合征。根据是否血尿、高血压、肾功能不全及低补体血症分为单纯型肾病和肾炎型肾病。按治疗时对糖皮质激素的反应分为:激素敏感型肾病(强的松足量治疗≤8周尿蛋白转阴)、激素耐药型肾病(强的松足量治疗8周尿蛋白仍阳性)、激素依赖型肾病(对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者)、肾病复发(包括反复，是指尿蛋白由阴转阳＞2周)与频复发(肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次)四种类型。还有人将激素耐药、激素依赖和频复发统称为难治性肾病［1］。

1.3 原发性肾病综合征除临床诊断外，对难治性肾病或病中有明显病情变化者应行肾穿刺检查，作出病理诊断，以指导进一步治疗。肾活检指征:①对糖皮质激素治疗时耐药或频复发者;②对临床或实验室支持肾炎肾病或慢性肾小球肾炎者。病理分型常见的有:微小病变;系膜增生;局灶节段性肾小球硬化;膜增性肾炎;膜性肾病。

2 治疗

初始病例通常选用强的松治疗，同时给予维生素D及钙剂，胃黏膜保护剂，抗凝药物及血管紧张素转换酶抑制剂，若出现激素抵抗或依赖等情况时，宜在病理基础上给予冲击治疗或选用其他免疫抑制剂及免疫调节剂等。有极少数病例可能对所有疗效都不显著，目前认为可能与其基因有关。

2.1 一般治疗

2.1.1 休息与饮食 除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需要卧床休息，病情缓解后逐渐增加活动量。水肿显著或严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后逐渐恢复正常的生活及饮食。

2.1.2 防治感染 感染是引发复发的重要原因，以呼吸道感染和泌尿系统感染多见，应注意尿道口的清洁卫生，可用高锰酸钾溶液清洗外阴，平时尽可能少去公共场所以避免感染的机会，一旦并发感染应积极治疗。

2.1.3 利尿 水肿明显伴尿少者应给予利尿。一般可予口服双氢克尿噻，久用时伴用螺内酯，严重水肿者可用呋塞米。对显著白蛋白低下、血容量不足者，利尿剂效果不佳，可先滴注低盐人血白蛋白，继之滴注呋塞米，但现已少用。可用新型尿合剂即低分子右旋糖酐(5～10 ml/kg)，呋塞米及酚妥拉明，1次/d。尿量增加时应注意水电解质紊乱。

2.1.4 控制血压 伴发血压增高者应给予降压药，血管紧张素转换酶抑制剂对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。常用制剂有卡托普利、依那普利、福辛普利［2］。

2.2 糖皮质激素

2.2.1 强的松 最常用，为防止和减少复发，应给予足量，足疗程及缓慢减量。①强化治疗阶段:强的松1.5～2 mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，最大量60 mg/d，分3次口服，使用至尿蛋白转阴后2周，疗程4～8周;②移行减量阶段:将强化治疗阶段2 d量的2/3于第1天顿服，之后将余量逐渐减量，2周内减完;③维持治疗阶段:将强化阶段的2 d量的2/3，隔日1次口服，疗程为3个月;④减量维持阶段:每2～4周减总量的2.5～5 mg，至隔日1 mg/kg时维持1个月，之后再继续减量，直至停药;⑤拖尾疗法:当减量至隔日1 mg时维持1～3个月后停药。

2.2.2 甲基强的松龙 对激素耐药者，尤其伴有一定肾功能损伤者还可行甲基强的松龙冲击治疗，应注意冲击治疗时有时发生高血压或并发严重感染，宜在病理基础上选择适应征。剂量15～30 mg/(kg·次)，总量不超过1 g/d，加入100～200 ml葡萄糖液中静脉滴入，每日或隔日1次，3次为一疗程。冲击48 h的继用强的松，隔日晨顿服。

2.2.3 在使用糖皮质激素时 有引起骨质疏松，消化性溃疡，急性肾上腺皮质功能不全等副作用，应给予相应预防及治疗。①补充钙剂及维生素D3;②口服胃舒平或西米替丁预防消化性溃疡;③出现急性肾上腺皮质功能不全时应给予大剂量糖皮质激素及相应对症处理。此外，减量过程中出现复发者，原则上再次恢复到上一个疗效剂量。同时注意查找有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他原因。若为全面复发时，应恢复到初始治疗剂量。若存在影响强的松吸收的情况，如消化道黏膜水种等，可改为相应剂量的静脉制剂。如地塞米松、甲基强的松龙等。有报道认为口服强的松时应在早上8点及下午16点时疗效最佳，因此时为体内糖皮质激素分泌的高峰期。

2.3 其他免疫抑制剂 主要用于肾病综合征频繁复发，耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。

2.3.1 环磷酰胺 口服剂量2.0～2.5 mg(kg·d)，分三次口服，疗程8～12周，总量不超过200 mg/kg。冲击疗法10～12 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖注射液100～200 ml内静脉滴注1～2 h，连续2 d为一疗程，每2周重复一疗程，累积量＜150～200 mg/kg。由于副作用大，使用时多补充水份。

2.3.2 其他免疫制剂 苯丁酸氮芥、环孢素A、霉酚酸酯及雷公藤多苷片，可根据病情选用，目前报道霉酚酸酯疗效好，但有价格昂贵之缺点。

2.4 抗凝及纤溶药物 由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加抗凝及溶栓治疗。

2.4.1 肝素钠1 mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖50～200 ml静脉点滴，1次/d，2～4周为1疗程。亦可用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。

2.4.2 口服抗凝药 潘生丁5～10 mg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一个疗程。

2.5 免疫调节剂 一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染，频复发或激素依赖者。左旋咪唑2.5 mg/kg，隔日用药，疗程6个月。

［1］杨雾云.泌尿系统疾病.//李齐岳.现代儿科诊疗手册.第8版.北京医科大学出版社，2001:244-247.

［2］易著文.泌尿系统疾病.//杨锡强，易著文.儿科学.第6版.人民卫生出版社，2006:361-371.