王风莲, 蔺萃, 张永法, 孟凡杰

儿童急性心力衰竭的治疗,除祛除病因,常规应用洋地黄类药物、利尿药、扩血管药物治疗等外,尚可选用其他类药物,如非洋地黄药物。传统的非洋地黄制剂,如β-肾上腺受体激动剂(多巴胺)治疗心力衰竭已得到公认,但长期应用易产生耐药性,特别对晚期心力衰竭及低心输出量心力衰竭的病例,疗效更差。磷酸二酯酶抑制剂米力农为新型正性肌力药物,具有正性肌力和扩血管作用,它能克服传统药物心率加快、心肌耗氧量增高、β-受体下调导致药效降低等缺点,适用于急、慢性顽固性心力衰竭。本文对60例心力衰竭患儿在常规治疗基础上分别给予多巴胺及多巴胺+米力农治疗,观察其临床疗效,并观察脑钠素的变化,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-01/2010-10潍坊医学院附属益都中心医院儿内二科收治急性心力衰竭衰的患儿60例,其中男32例,女 28例;年龄 30 d至 1岁 40例,～3岁9例,>3岁11例,平均11个月。经超声心动图证实有心脏基础疾病的10例,其中室间隔缺损(VSD)5例,动脉导管未闭(PDA)4例(其中VSD+PDA 3例),共同房室通道(CAVC)1例。其他基础病变有心肌炎25例,重症肺炎18例,细菌性肠炎2例,病毒性脑炎5例。心功能分级参照《诸福棠实用儿科学》[1]第7版,心功能Ⅱ级23例,心功能Ⅲ级37例。两组性别、年龄、症状、体征、实验室和辅助检查均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组病例临床资料对比

1.2 诊断标准 均符合急性心力衰竭诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童急性心力衰竭诊断标准的患儿;(2)监护人知情同意。

1.4 排除标准 (1)因发热、肺炎等病因引起的心率、呼吸加快的患儿;(2)心脏彩超检查无明显心功能减退者。

1.5 方法 两组患儿均予抗感染、吸氧、利尿、洋地黄等常规治疗。对照组28例在上述常规治疗基础上加用多巴胺(江苏亚邦强生药业有限公司,批号:100901),按5～10μg/(kg·min)持续静脉用药。观察组32例在加用多巴胺基础上合用米力农(山东鲁南贝特制药厂,批号:081003),以0.5μg/(kg·min)持续静脉滴注,连用3 d。

1.6 观察指标 记录治疗前后的呼吸平稳(R≤40次/min)、肺部啰音减轻或消失、心率恢复正常或近于正常(HR≤140次/min)和肝脏回缩(右肋缘下≤1.5 cm)的时间,并于用药前及用药后第3天检测脑钠素;同时观察患儿治疗前后的精神状态变化;彩色多普勒超声仪检查左室射血分数(LVEF,%)、左室缩短分数(LVSF,%)、E/A(HV)。

1.7 疗效判定标准 (1)显效:临床症状及体征消失,心功能分级减少2级及以上;(2)有效:临床症状及体征明显好转,心功能分级减少1级;(3)无效:临床症状及体征无改善,心功能分级无变化[3]。

1.8 统计学方法 采用SPSS 11.0统计分析软件,计量资料用 x±s表示,组间比较用t检验,两组率的比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患儿经常规治疗加多巴胺或米力农+多巴胺治疗3 d后,临床症状及体征均有改善,表现为精神状态好转、呼吸平稳、肺部湿啰音减少或消失、心率恢复正常或近于正常、肝脏缩小。观察组在临床症状及体征改善时间方面均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组在临床症状及体征改善所需时间的比较( x±s,d)

两组治疗3 d后观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗3 d后总有效率比较[n(%)]

2.2 心功能指标变化 见表4,5。

表4 两组心力衰竭患儿治疗前后心功能变化及比较( x±s)

由表4可见,两组用药后心功能指标均有所改善,以观察组改善明显,差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患儿治疗后脑钠素均有下降,以观察组为著,两者比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前后脑钠素比较( x±s,ng/L)

2.3 副反应 观察组及对照组均未发现副反应。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,是一个综合征,由四部分组成:心功能障碍,运动耐力减低,肺、体循环充血,以及后期出现心律失常。儿童心力衰竭是儿科常见的急危重症,如不及时进行积极有效的抢救治疗,可发生严重后果。其主要病因为先天性心血管畸形,常见的有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄、动脉导管未闭及心内膜垫缺损。其他如心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速也是婴儿期发生心力衰竭的主要病因,4岁以后儿童引起充血性心力衰竭的原因为风湿热及心肌病[1]。本组患儿中有先心病者10例,心肌炎25例,重症肺炎16例,占 85.0%为主要病因。其他如肠炎、脑炎仅占11.7%。

在治疗上,首先强调病因治疗;而在此基础上,增强心功能或减轻心脏负荷治疗的药物不可或缺。洋地黄、多巴胺等是传统的正性肌力药物,迄今为止,这两类药物在心力衰竭治疗中仍保持有重要的地位,它们可改善症状、缓解病情,但其正性肌力作用有限,毒性大,易耐药,且在强心的同时增加心肌耗氧量,对难治性心力衰竭、低心排量心力衰竭疗效欠佳,故在临床使用上受到一定的限制[3]。多巴胺为β受体兴奋剂,主要兴奋β1肾上腺素能受体,呈正性收缩作用,并直接作用于交感神经末梢,能使内脏血管扩张,改善血液循环,同时也有收缩周围血管和解除支气管平滑肌痉挛以及增强心功能、升压、改善肾脏血流量和利尿的作用[4]。它激活腺苷酸环化酶,增加心肌细胞内环磷酰苷(cAMP)含量,促使钙离子(Ca2+)通道开放、Ca2+跨膜内流增加、心肌收缩力加强,而发挥正性肌力作用。但在严重心力衰竭时,常有明显的β受体下调,多巴胺易产生耐药,从而影响疗效[4]。米力农为第2代磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ(PDE-Ⅲ),它经β受体旁道途径起效,通过选择性抑制心肌细胞内PDE-Ⅲ,增加细胞内cAMP含量,促进Ca2+内流,使心肌细胞浆内的Ca2+浓度增高,从而增强心肌收缩力,降低心肌前后负荷。

本研究显示观察组在治疗后 LVEF、LVSF升高;房室瓣E/A值较治疗前增加(P<0.05),而HR无明显变化,说明米力农具有正性肌力和降低肺动脉压力、增加体循环血流量、减少肺循环淤血、增加心排出量的作用,同时不影响HR及血压,因此两药合用在心功能指标好转方面优于单用多巴胺组,与文献报道[5,6]相符。对照组多巴胺治疗虽有一定的疗效,但在临床症状改善时间、心功能指标好转方面,与观察组比较差异具有统计学意义(P<0.05);且米力农联合多巴胺治疗的心力衰竭患儿,见效快,临床症状改善的时间明显短于对照组(P<0.05),表明对于急性重症心力衰竭,难治性心力衰竭,米力农+多巴胺治疗不失为一种好的选择,可有效降低患儿家庭的经济费用,减少住院时间,节约医疗资源。有报道称使用米力农发生毒副反应,如:血压下降、血小板减少和室性心律失常等,可能与大剂量、长期使用有关[7]。但在本研究中所有病例均未发现明显副反应,说明短期、小剂量使用米力农较为安全,副反应少,疗效可靠。

血浆脑利钠肽最初在猪脑中被发现,故命名为脑利钠肽。它是一种多肽类激素,是钠利尿肽家族中的主要成员,可调节心血管功能。在正常生理状况下,心房、心室分泌少量的脑利钠肽。在心室超负荷情况下,快速诱导心室心肌细胞脑利钠肽基因表达,合成含76个氨基酸的氨基末端脑钠尿肽激素原和32个氨基酸的具有生物活性的脑利钠肽,从而导致血浆脑利钠肽水平升高[8]。研究证实脑利钠肽血浆水平是评价心力衰竭的病情和预后的一项良好的敏感指标[9]。本研究表明,在治疗前,两组患儿脑钠素均明显升高,提示有心功能损害,而在治疗后下降明显,从而进一步表明脑钠素可作为检测心脏功能的有效指标。这与国内外研究[9,10]相同。观察组在治疗后脑钠素下降显著优于对照组,结合心脏彩超检查,提示在常规治疗基础上,米力农+多巴胺治疗儿童急性心力衰竭优于多巴胺。

综上所述,米力农+多巴胺治疗儿童急性心力衰竭疗效明显,安全可靠,无明显毒副反应,是临床医生治疗儿童急性心力衰竭又一良好选择。而脑钠素检测可有助于早期发现心功能受损,早期发现心力衰竭,且在治疗好转后浓度降低,成为反映心功能状况的重要指标之一。

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