申晓娜, 李晓捷, 孙奇峰, 郭岚敏, 吕智海, 李海华, 吕洋

超声是指高于人耳听觉范围的声波,通常是指频率高于20 kHz的高频振动机械波,应用于医学诊断的超声频率一般在1 MHz至几十MHz之间。目前在国外B超对脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿评定已经得到一定程度的应用[1]。国内近年来采用 B超对肌肉损伤方面进行实时评估,该技术已经应用于成年人头部、颈部、乳房以及腹部、腰大肌、大腿以及小腿的肌肉测量,而在脑瘫康复治疗疗效评价方面还未见相关报道[2]。

股四头肌是全身中体积最大、力量最强的肌肉。痉挛型双瘫患儿股四头肌肌张力增高,使得其承重、维持膝关节稳定能力降低,出现髋关节过度屈曲、膝关节过伸从而影响站立、步行、跑步、跳跃等粗大运动功能发育,影响儿童身心健康,给治疗带来困难。在现代康复医学中,脑瘫康复疗效评定已经有相对成熟的标准如粗大运动功能评定量表(GMFM-88)、peabody粗大运动发育量表、改良A shworth(MAS)等。这些标准可以较好地指导康复治疗,但均缺乏客观的检查标准,存在一定的人为因素。因此,为了提高测量结果的准确性,操作简单、图像直观而且对人体无伤害的B超评定的重要性即提到议事日程。

本研究应用B超测量痉挛型双瘫脑瘫患儿股四头肌厚度值,为其康复疗效评定提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010-03/11黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心(佳木斯大学康复医学院)门诊及住院治疗的痉挛型双瘫脑瘫患儿60例,采用随机数字法分为观察组和对照组,每组30例。观察组男18例,女12例;平均年龄(4.56±1.21)岁;平均身高(74.73±10.37)cm;平均体质量(19.57±3.37)kg。对照组男20例,女10例;平均年龄(4.42±1.35)岁;平均身高(74.60±8.63)cm;平均体质量(19.43±3.36)kg。两组患儿在年龄、身高、体质量、性别上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)引起脑瘫的脑损伤为非进行性;(2)引起运动障碍的病变部位在脑部;(3)症状在婴儿期出现;(4)可合并智力障碍、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常;(5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫诊断标准;(2)轻中度痉挛型双瘫脑瘫患儿;(3)年龄1～6岁;(4)患儿家长知情同意。

1.4 排除标准 (1)伴有其他疾病者,如癫痫;(2)过敏性体质;(3)有皮肤破损、急性炎症及感染性皮肤病;(4)自发性出血倾向。

1.5 治疗方法 观察组进行中药熏洗联合常规康复训练治疗;对照组仅进行常规康复训练治疗。

1.5.1 中药熏洗 室温保持在22～25℃。药物选择:黄芪、伸筋草、白芍、透骨草、茯苓、鸡血藤、川穹、炙甘草、牛膝。将患儿放入药浴盆,在药浴师的辅助下让患儿自由活动。洗浴15m in后,将患儿整个身体(头部除外)封闭于蒸汽舱,进行全身熏蒸。时间为15 min。中药熏洗每日1次,每次30 m in,3个月为1个疗程。

1.5.2 常规康复训练 包括运动疗法、作业疗法、语言疗法、针灸、按摩等。针灸:主要以头针、体针为主;按摩:根据患儿具体情况,选择性采用小儿推拿特定穴;运动疗法:每日1次,每次40 min,3个月为1个疗程;作业疗法、语言疗法、针灸、按摩:每日1次,每次30m in,3个月为1个疗程。

1.5.3 B超测定股四头肌厚度(M TQ) 患儿保持标准体位:仰卧位,被测量的下肢膝关节屈曲90°,如果患儿膝关节不能屈曲90°,则应达到最大程度的屈曲。应用8.5MHz探头置于髌骨近端和髂前上棘连线的中点处,探头与股四头肌腱长轴垂直,变换探头的测量角度,达到最清晰的超声图像为止。图像冻结状态下,应用B超仪器上的电子测量器测量股骨上边缘和股直肌腹筋膜之间的距离。两侧股四头肌厚度均进行测量,以测量值中的最小值作为M TQ值。

1.6 观察指标 应用改良Ashworth评定股四头肌肌张力;应用粗大运动功能评定量表(GM FM-88)评定粗大运动功能;应用高频B超仪器测量股四头肌厚度。

1.7 疗效判定标准 改良Ashw orth评定,评价等级0、1、1+、2、3、4 级分别量化为 0、1、2、3、4、5 分[4];运动功能评定,每项0～3分:0分,不能完成;1分,小部分完成;2分,大部分完成;3分,全部完成[5]。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行单因素重复测量方差分析(组间比较应用t检验),评定方法相关性应用Pearson相关系数分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAS评定 见表1。

表1 两组患儿治疗前后M AS分值比较( x±s,n=30,分)

由表1可见,两种治疗方法均有效,但中药熏洗联合常规康复治疗疗效优于常规康复治疗。

2.2 GM FM-88评定 见表2。

表2 两组患儿治疗前后GMFM-88分值比较( x±s,n=30,分)

由表2可见,两种治疗方法均有效,但中药熏洗联合常规康复治疗疗效优于常规康复治疗。

2.3 M TQ评定 见表3。

表3 两组患儿治疗前后MTQ值比较( x±s,n=30,分)

由表3可见,两种治疗方法均有效,但中药熏洗联合常规康复治疗疗效优于常规康复治疗。

2.4 GM FM-88和B超相关性分析 两种方法进行Pearson相关系数分析得出:GMFM-88与M TQ评价的结果具有相关性(r=0.734,P<0.01)。

3 讨论

目前有很多评定脑瘫患儿康复疗效的方法,评定的内容涉及运动、智力、语言、心理等领域,但由于大多是以量表形式,客观性易受影响。康复评定在康复流程中占核心地位,直接指导着康复治疗的实施。因此探索更方便、更有效的康复疗效评定方法,已经成为目前康复医学界的任务之一。B超评价方便、简捷且无副反应,有望成为脑瘫患儿康复疗效评定的理想方法之一。

随着B超分辨率的提高和高频探头技术的改进,其可用于人体大部分肌肉组织结构的显像[6]。在某种特殊姿势下用B超进行实时动态检查,能够较早地、敏感地发现肌肉结构改变如:肌肉纤维化、肌肉受损等[7]。本研究应用B超、MAS、GMFM-88分别评价治疗前后患儿股四头肌厚度、股四头肌肌张力、粗大运动功能的变化情况。结果显示:中药熏洗联合常规康复训练治疗后,观察组GMFM-88、M TQ值明显高于对照组,MAS值明显低于对照组,GMFM-88与MTQ的相关系数为r=0.734,P<0.01,这与Ohata等[8]的研究结果一致:肌肉厚度与粗大运动功能成正相关即肌肉厚度增加,粗大运动功能提高。其原理为:肌肉中蛋白总量、毛细血管密度增加,肌纤维的横断面积、肌肉厚度增加进而肌肉容积增加,肌力、抗重力、克服阻力能力增强,股四头肌屈髋伸膝作用得到改善,从而有利于患儿粗大运动功能的发育,同时有利于脑瘫患儿的康复[9]。

通过对表2,3的分析,B超可以较早地体现MTQ的改变:使用GMFM-88在治疗1.5个月后测量结果的变化不明显,而使用B超则可以在GMFM-88评价粗大运动功能评分改变之前就发现MTQ的增加,可以为治疗方案及时提供反馈,定量的反映出中药熏洗治疗前,治疗1.5、3个月后3个时间段的MTQ值的变化,间接地反映出中药熏洗的治疗疗效。

B超可以灵敏、简单、快速、定量地反映肌肉结构的变化,提供定量的肌肉信息,并可反复多次检查,前后对比有利于监测疾病的进程,指导临床康复治疗;MAS、GMFM-88分别能够反映脑瘫患儿肌张力、粗大运动等功能方面的改变情况。3种评价方法有机结合,分别从结构、功能方面对中药熏洗联合常规康复训练疗效进行了分析,从而更具体、更全面的反映出中药熏洗联合常规康复治疗疗效优于仅进行常规康复训练。本研究只对股四头肌在运动功能方面进行了评定,而B超在肱二头肌屈肘关节,前臂旋后作用以及腰大肌屈髋作用、小腿三头肌屈踝屈膝作用等方面的评定,仍待进一步研究。

[1] Moreau NG,Teefey SA,Dam iano DL.In vivo muscle architectu re and size of the rectus femoris and vastuslateralis in children and adolescents w ith cereb ral palsy[J].Dev Med Child Neu rol,2009,51(10):800-806.

[2] Kim M J,Kim EK,Youk JH,et al.Application of pow er Doppler vocal frem itus sonography in breast lesions[J].JUltrasound Med,2006,25(7):897-906.

[3] 陈秀洁.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:106-108.

[4] 刘雅丽,高伟.痉挛的评定[J].国外医学:物理医学与康复学分册,2003,23(2):60-62.

[5] 陈秀洁,张剑,柴瑛,等.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:218-221.

[6] Zhang S,W an M,Zhong H,et al.Dynam ic changes of integrated backscatter,attenuation coefficient and bubb le activities during high-in tensity focused ultrasound(HIFU)treatment[J].U ltrasound Med Biol,2009,35(11):1828-1844.

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