刘琦 黄永辉

胰性腹水和胸水的内镜治疗进展

刘琦 黄永辉

胰性腹水(pancreatic ascites)为由良性胰腺疾病引起的，能够被腹部超声、CT发现的腹腔内游离液体。腹水呈渗出液，腹水淀粉酶浓度很高，通常≥1000 U/L，并且腹水蛋白浓度>30 g/L[1-2]。腹水是由于胰液从一个伴有破裂胰管的假性囊肿(43%～80%)或无假性囊肿的破裂胰管处(10%)渗漏引起，但有10%的患者腹水原因不明。慢性胰腺炎患者，胰管旁炎症后的纤维化组织较脆弱，易遭到破坏而导致胰性腹水。除胰液外，胰性腹水似乎还存在一种起因不详的渗出性成分[3-5]。

胰性胸水(pancreatic pleural effusion)为由良性胰腺疾病引起，能够被胸部X线或CT扫描发现的胸腔积液，胸水淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平的上限。胸水形成的病理生理学机制与胰性腹水相似[6]，胰管破裂至腹膜后间隙或者假性囊肿渗漏至胸腔则引起胰性胸水，38%的胰腺内瘘患者可出现胸水[7]。

尽管胰性腹水和胸水的发病率不确切，但却比较罕见，3.5%的慢性胰腺炎和6%～14%胰腺假性囊肿患者可发生胰性腹水[8-10]。Broe等[2]报道185例胰性腹水，其主要病因是慢性胰腺炎(77.8%)，其次为胰腺外伤(8.6%)，4%为胆胰管多发囊肿、壶腹部狭窄或者胆胰管结石，10.2%病因不详。Gomez-Cerezo等[11]在有关胰性腹水的一篇综述中指出，66.2%(92/139)患者有酒精性慢性胰腺炎的基础疾病，而只有8.6%(12/139)的胰性腹水是由急性胰腺炎引起。Uchiyama等[12]也报道，90%患者有酒精性慢性胰腺炎背景，而急性胰腺炎也只是胰性胸水的一种少见病因。胰性腹水的临床表现包括体重下降(尽管腹围进行性增长)、腹痛或腹部不适。虽然腹水中胰酶增高，但患者缺乏腹膜炎的症状，这可能是由于从胰管漏出的胰酶不具有酶活性所致。

胰性腹水和胸水的传统治疗方案包括内科非手术治疗和外科手术治疗。Segal等[13]报道应用抑制胰腺分泌的药物奥曲肽，10例患者中有9例在(22±3)d腹水消退。然而在其他综合了禁食、全胃肠外营养、生长抑素或其类似物及连续穿刺放液等方案的研究中，报道的成功率为25%～60%。胰性胸腹水的药物治疗昂贵，需要较长的住院时间，若患者持续4周以上无效时，则病死率可以达到1%～25%[14-17]。文献中描述的其他非手术治疗还包括利尿剂、阿托品、胰腺照射等，但疗效均不理想。手术治疗创伤大，也有明显的失败率，特别是在不能发现胰管瘘口时手术失败率可以达到50%。

当今可选择的较理想的治疗方案是内镜治疗，因为胰腺导管的破坏被认为是假性囊肿或胰管内的压力增高所致，内镜治疗可以通过括约肌切开术或置入超越十二指肠乳头的支架以消除乳头段的压力梯度，促进胰液引流而降低胰管内的压力，促进胰管破口的愈合。

Kozarek等[18]报告了4例患者经乳头胰管支架置入术，3周内胰性腹水成功消退，但所有患者在支架置入前有过较长的内科治疗，支架置入后又做了超声引导下的大量穿刺放液术，4例中的2例还做了经皮引流管引流。Bracher等[19]报道8例患者有7例在置入一种聚乙烯支架后6周腹水全部消退。7例中的6例对支架置入术反应良好，在平均随访14个月后没有再给予进一步的内科治疗、放射治疗或手术干预治疗。Telford等[20]报告7例内镜下胰管支架置入术后有6例胰性腹水成功消退，平均时间为6周。通过内镜下治疗成功消除胰性胸水，文献中只有很少的个案报告和系列病例报告。Brelvi等[21]报告了2例伴有胰性胸水患者给予内镜下鼻胰引流置入术和胸廓导管造口术后7 d胰腺胸膜瘘成功闭合；而第3例患者有一个巨大的假性囊肿和少量胸水，置入一根鼻囊管，结果囊肿和胸水均消失，以上患者在内镜下治疗的同时还接受了生长抑素或奥曲肽的治疗。Bhasin等[22]则报告了内镜下经十二指肠乳头鼻胰引流(nasopancreatic drain, NPD)治疗10例胰性腹水和胸水患者，所有患者在NPD置入术后4周内胰性腹水和(或)胸水都有影像学证实的消退。在此研究中，所有6例胰性胸水患者对单纯鼻胰引流反应良好，胸水在NPD置入术后4周内消退。尽管鼻胰管引流可以引起患者不适感还有可能被意外拔出，但10例患者都耐受良好。通过鼻胰引流管可以重复进行胰腺造影，证实破坏的胰管已经愈合，而不用再做ERCP。另外，阻塞的NPD可以用冲洗和抽吸来疏通，因此不必重复ERCP，也不必在支架阻塞时重新置入支架。当已经证实破坏胰管愈合时，NPD还可以直接拔出而不必再借助内镜检查。经乳头NPD置入就像一根支架一样能够通过部分堵塞胰管瘘口或者通过胰腺括约肌，胰液通过优先从NPD中流出而使胰管的高压力系统转变为一种低压力系统促进破坏胰管的愈合。尽管理论上桥接破坏处和NPD管可以出现一个较好的结果，但他们的结果显示，在消退腹水和胸水时桥接没有必要，他们发现有2例尾部胰管破坏的患者没有桥接，效果却很好。这与已经发表的经验相一致，提示乳头内压力带的人工旁路足以消除胰性腹水和(或)胸水。总之，报告结果认为内镜下经乳头NPD置入术是一种有效的和安全的治疗胰性腹水和胸水的措施。

Pai等[23]则报告了内镜下胰管括约肌切开联合胰管支架置入术作为胰性腹水和胸水的一线治疗，共入选28例患者，其中17例为慢性胰腺炎。主要病因为热带胰腺炎、酗酒、特发性急性胰腺炎和胃癌术后胰腺炎。单纯腹水15例，单纯胸水6例，胸腹水并存7例。10例患者有14个假性囊肿。干预措施是做一个5 mm大小的胰管括约肌切开术，并置入一根7Fr的胰管支架。内镜治疗后不给予生长抑素或奥曲肽、胃肠外营养的治疗。27例患者胰腺括约肌切开和支架置入成功。3～8周内26例患者胰性胸腹水完全消退；2例患者内镜治疗无效，其中1例患者由于胰管很薄，安不上支架，行剖腹手术胰尾切除后恢复，另1例胃癌手术后患者在内镜治疗1周后未见效果并拒绝进一步的治疗。7例患者出现了并发症，其中2例有严重腹痛，源于术后胰腺炎，非手术治疗24～48 h后腹痛消失；5例出现发热，其中3例出现了败血症，这些患者胸腹水最终完全消退，2例感染性积液患者行经皮导管引流。没有病死患者。26例患者在支架取出后随访了6～36个月，没有一例胸腹水复发。结果显示，内镜下胰管括约肌切开联合胰管支架置入是一种有效的、简单的和安全的一线治疗措施，甚至当合并一个或多个假性囊肿时内镜治疗都是成功的。由于几乎所有的胰管支架在第3个月时会出现部分或完全堵塞，所以该作者认为单纯支架治疗并不适当，建议采用联合支架置入和括约肌切开治疗，并且胰管括约肌切开术并没有对患者增加多大的风险。作者还认为对于不能发现胰管瘘口的患者，尽管有学者认为瘘口可能已经闭合不必再进行治疗，但这些患者术前一直存在症状，术后症状迅速消失，提示应该给予内镜下治疗。

内镜治疗需要专门技术，在有些患者如导管狭窄、钙化或曾经有过胃部手术以及有解剖学异常如胰腺分裂、胰管狭窄时内镜治疗的难度很大。虽然如此，内镜治疗的成功率仍>90%，可以有效地治愈胰性胸腹水。针对胰管破坏的内镜治疗可以使用不同的技术：单独或合并使用胰管括约肌切开术、胰管支架、置入鼻胰引流管、使用丙烯酸胶除去瘘管[22,24]。鼻胰引流管在引流不好时要评估引流是否适当，引流管是否堵塞；如果引流管堵塞可以冲洗引流管。瘘管是否愈合可以注入造影剂评估而不用重复内镜检查。然而，鼻胰管将置入一个较长的时期，因为瘘管可能几周都不会愈合，这就会引起患者不适。粘合剂的注射需要在导管内进行精确定位，有时比较麻烦，并且成为胰腺内的外源性物质，可能成为将来的感染灶。

胰性腹水和胸水内镜治疗的并发症包括穿孔、出血、术后胰腺炎引起的严重腹痛、支架安放后的胰管形态改变和病死等。内镜治疗不良事件发生率为0～9%[22,25]。但Pai等[23]观察到的不良事件发生率则为25%，这可能与不良事件的定义不同相关，但该作者特别提到有2例患者因为残留的假性囊肿出现感染，很明显是与手术过程中的细菌感染有关，当时术后仅仅给予静脉注射抗生素24 h时治疗。他们认为在肝外胆管狭窄患者内镜治疗后至少给予5 d的抗生素治疗可能会减少这种并发症的发生。尽管如此，内镜治疗的并发症比外科手术要低。事实上，在过去25年间所报道的139例内镜治疗结果比得上手术治疗而优于药物治疗[11]。

总之，在过去10～15年间内镜正在由治疗胆系疾病朝治疗胰腺疾病发展[26]。近年的文献报道开始认为内镜治疗可以作为胰性胸腹水等患者的一线治疗，只有很少的一部分患者可能由于治疗失败或出现并发症而需进一步手术治疗[23,27-28]。

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2011-01-16)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.026

100191 北京，北京大学第三医院消化科(刘琦现在贵阳医学院附属医院消化科)

黄永辉,Email:huangyonghui@medmail.com.cn