徐震亚 赵永福 吴阳 唐哲 张水军

·经验交流·

胰岛素瘤159例外科治疗经验总结

徐震亚 赵永福 吴阳 唐哲 张水军

胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤。胰岛素瘤的发病率为1～4/1 000 000[1],在尸检中发生率可达0.8%～10%，表明该肿瘤常常被漏诊[2]。本研究总结我院25年来收治的经病理证实的159例胰岛素瘤患者的临床资料，为今后的诊治提供参考。

资料与方法

一、临床资料

159例患者中，男性63例，女性96例，男∶女为1∶1.7，年龄<20岁的3例(1.9%)，20～30岁的21例(13.2%)，30～40岁的18例(11.3%)，40～50岁的33例(20.7%)，50～60岁的54例(34.0%)，≥60岁的30例(18.9%)，其中45～65岁占58.5%(93例)。

全组病例均有Whipple三联征，常在凌晨、饥饿或运动时发病，表现为意识障碍，呼之不应，伴或不伴大小便失禁。患者常为预防症状再发而频繁加餐，并伴有体重明显增加。69例因肢体抽搐、烦躁被误诊为癫痫或精神病。46例患者诉记忆力明显下降。

二、方法

1．定性检查：空腹血糖为0.7～2.7 mmol/L，103例测胰岛素释放指数(IRI/G)，均>0.3。

2．定位检查：术前B超检查159例，检出18例(11.3%)；CT平扫检查138例，正确定位52例(37.7%)，增强检查102例，正确定位71例(69.6%)，错误定位5例(4.9%)；MRI检查11例，检出7例(63.6%)。56例应用术中B超 (Logiq200型)，均明确肿瘤定位，包括11例术前检查及术中扪诊未能定位的肿瘤。

3．手术治疗：117例行胰岛细胞瘤摘除术(73.6%)，18例行胰体尾切除术(11.3%)，12例行胰体尾+脾切除术(7.5%)，6例行胰尾+脾切除术(3.7%)，2例因CT误报肿瘤位置行胰体尾脾切+钩突部胰岛素瘤摘除术(1.3%)，2例行胰十二指肠切除术(1.3%)，2例行活检术(1.3%)。

结 果

一、肿瘤数量、部位、大小、质地及性质

单发肿瘤151例，其中胰头部35例(23.2%)，胰颈部23例(15.2%)，胰体部32例(21.2%)，胰尾部61例(40.4%)；多发肿瘤6例，其中5例2枚，1例3枚；小网膜囊异位胰岛素瘤2例，单发。肿瘤直径≤2 cm为153例(96.2%)。扪诊肿瘤质硬的138例(86.8%)，质韧的15例(9.4%)，质软的6例(3.8%)。155例良性，4例恶性。

二、疗效

155例良性肿瘤中，150例术后15～24 h血糖达最高，5～9 d常可降至<11.1 mmol/L；4例长期需用胰岛素控制血糖；1例因术后仍低血糖行二次手术，在胰腺钩突部发现一直径约0.8 cm的肿瘤，切除后症状消失。13例患者术后血糖恢复正常，但神经系统症状如智力下降无改善。

行胰岛素瘤摘除术的117例中，48例出现胰瘘，其中12例在胰头，9例在胰颈，6例在胰体，21例在胰尾。42例经通畅引流21～110 d自愈，1例因腹腔感染、电解质紊乱病死，5例在术后3～6月后行“瘘管空肠吻合术”而治愈。2例术后继发重症急性胰腺炎，行手术清创引流治愈。2例切口裂开行减张缝合而愈。

4例恶性胰岛素瘤中，3例肿瘤切除后症状消失，术后分别存活13、29、47个月；1例多发肝转移行活检者，术后45 d病死。

讨 论

胰岛素瘤的临床症状是由低血糖引起的，可分为两部分：一是儿茶酚胺释放征，如焦虑、震颤、恶心、饥饿、出汗和心悸；二是神经性低血糖征，如头疼、癫痫、头晕、昏睡、昏迷、复视、视力模糊、健忘和精神错乱。当血糖低于2.5 mmol/L(45 mg/dl)时，中枢神经系统功能障碍常明显表现出来。很多患者由于中枢神经系统适应了长期的血糖过低而未出现低血糖症。但胰岛素瘤引起的低血糖会对中枢神经系统产生器质性或功能性的损害，以致术后神经系统症状难以消除。

胰岛素瘤的定性诊断为：(1)临床表现为典型的Whipple三联征，包括空腹时低血糖发作，空腹或发作时血糖<2.8 mmol/L(50 mg/dl),进食或静脉推注葡萄糖可迅速(通常在5～10 min内)缓解症状；(2)低血糖发作时血清胰岛素水平≥6 mU/L，伴随C-肽≥0.2 mmol/L且排除血清磺脲类药物存在可诊断为胰岛素瘤；血清免疫反应性胰岛素与同步血糖比值>0.3是更为直接的诊断证据；(3)72 h饥饿试验是诊断胰岛素瘤的金标准，90%患者在48 h内产生相应症状，100%患者在72 h内产生症状[3]；(4)排除多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ)合并胰岛素瘤的情况,并要与胰岛母细胞增生症或胰源性非胰岛素瘤综合征(NIPHS)相鉴别。此外胰岛素瘤的诊断还需要排除以下症状：胃大部切除术后引起的倾倒综合征；内源性胰岛素生成障碍或转化异常导致的低血糖；非胰源性肿瘤导致的体内胰岛素分泌增加；药物性低血糖[4]。

胰岛素瘤术前常用的定位诊断有B超、CT平扫+增强、MRI、超声内镜等。B超检查胰岛素瘤表现为低回声。但由于胰腺位置较深，易受肠袢积气的干扰及B超医师诊断水平的影响，且肿瘤体积较小，故B超检查定位准确率低。CT检查平扫呈等密度，检出率较低；增强时动脉期明显强化，动脉期的诊断敏感性较门脉期高[5]。但CT也存在报错肿瘤位置的情况。我院曾有2例CT误报了肿瘤部位。笔者认为， CT检查有利于肿瘤定位，但不可过分依赖。MRI在小的胰岛素瘤术前定位方面优于其他的影像学检查[6]，它定位肿瘤和转移灶的敏感性是85%～95%[6]。T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，一些肿瘤因含纤维组织在T1WI和T2WI均为低信号。本组MRI的检出率为63.6%。内镜超声(EUS)诊断胰腺头、体、尾肿瘤的敏感性分别为92.6%、8.9%和40.0%[7]，但对胰尾近脾门处有潜在盲区。其他有创的检查包括经皮经肝门静脉采血测定胰岛素(PTPC)、选择性动脉钙剂刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS)等。因为有创性及技术操作的复杂性，难以普及，已基本被淘汰。

胰岛素瘤的术中定位主要包括术中扪诊及术中B超。术中扪诊是手术中定位肿瘤的第一步，应打开十二指肠侧腹膜及胰腺下缘被膜，对胰腺充分游离，便于单手前后触摸胰腺，要特别注意胰头钩突部及胰尾近脾门处。86.8%的胰岛素瘤较正常胰腺组织质硬。术中B超(IOUS)排除了胃肠管气体、腹壁等的干扰，直接接触胰腺组织，有报道称其敏感性可达到100%[8]。IOUS可显示肿瘤与主胰管、肠系膜上动静脉、胰腺段胆管之间的关系，从而为选择手术方式提供参考依据。

当未发现肿瘤时，应考虑胰岛细胞增生症。笔者曾遇到5例因低血糖症行手术探查，扪诊胰腺局部偏硬，未发现明显肿块，行胰腺部分切除后，病理均证实为胰岛细胞增生。

传统上，当肿瘤不能定位时，盲目的远端胰腺切除术被作为标准的手术方式，然而随着定位技术的进步，对于良性的小的肿瘤行盲目部分切除已经被摒弃[9]。笔者认为如遇到难以确定部位的，可试行穿刺针取活检送病理明确性质，此法创伤小，可鉴别胰岛细胞增生症。

胰岛素瘤手术方式的选择应根据肿瘤的部位、大小、数目、性质决定。最常用的手术方式是胰岛素瘤摘除术。摘除术适用于瘤体较小或瘤体较大但位置表浅的无恶性征象的肿块。若手术可能会伤及主胰管，则应行胰腺部分切除或胰肠吻合术。在摘除术中，应沿着肿块的包膜完整将其剥除，创面给予绞锁缝合止血，缝毕，观察5～10 min,观察有无色液体渗出，并于创面下放置2根多孔橡胶引流管。针数不易超过5针；反之则增加胰瘘的概率。切除的肿块可送快速冷冻病理检查，并于切除后20、30、60 min分别测血糖，如血糖逐步升高达基础值的两倍或上升到5.6 mmol/L，则可认为肿瘤完全切除。大多数患者切除术后，血糖在15～24 h可达12 mmol/L以上，应适当应用胰岛素对抗血糖的升高。原因可能是肿瘤存在时正常胰腺细胞内分泌功能受到抑制，切除后功能尚未恢复正常所致。术后5～9 d血糖常可降至11.1 mmol/L 以下。

胰瘘是手术的最常见并发症。术后5～7 d内可应用生长抑素24 h持续泵入，并行肠外营养，减少胰液分泌，以减少胰瘘发生率。腹腔引流液送检淀粉酶浓度以便早期发现胰瘘。胰瘘发生后，充分引流是关键，并应用抗生素预防感染，引流管周围可涂抹氧化锌软膏保护局部皮肤。胰瘘通常在3个月内自行闭合，形成胰腺瘘管的还可行瘘管空肠吻合术。另外，手术中扪诊应轻柔，防止胰腺炎的发生。

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2011-01-24)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.022

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