郭江波 刘福岭 崔银洁 山东省平度市人民医院产科 266700

产后出血是产科常见并发症,是导致产妇死亡的首位原因。为减少出血量,保留子宫及其功能,降低产妇死亡率,我院自2005年1月-2009年12月对产后出血病人行 BLynch缝合术后仍有子宫活动性出血者12例,后实施双重捆绑缝合术,取得良好效果,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院病人12例,均为剖宫产术中宫缩乏力出血,行B-Lynch缝合术后仍有明显活动性子宫出血者,病人资料见表1。病例序号为2、6、10的病人在手术中发现胎盘位于子宫右侧角部,角部收缩乏力出血。

表1 病人的临床资料

1.2 治疗方法 对在剖宫产术中因宫缩乏力导致产后出血的产妇,将子宫娩出腹腔,经按摩子宫、促宫缩药物常规治疗后子宫仍不收缩,且大量出血,实施子宫 B-Lynch缝合术,观察10～20min后仍有明显活动性子宫出血者,实施双重捆绑缝合术,具体方法如下:于第1次缝合线下,外侧0.5～1cm处行双重缝合,方法同B-Lynch缝合,使子宫体部的4条可吸收线均匀分布;对一侧宫角部出血者,可在出血侧双重缝合,使2条缝线分别位于前2条缝线中央及出血侧子宫角部中央。缝合术前要使子宫处于排空状态,缝合时既要保持恰当的弯曲及足够的张力,又不能损伤子宫,子宫有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物。

2 结果

12例病人经双重捆绑缝合后均治疗成功,无子宫切除者。治疗后无感染、子宫坏死、肠梗阻等并发症。术后6周彩超检查子宫恢复均良好,随访月经复潮,无异常。

3 讨论

B-Lynch缝合术为Dr Christopher B-Lynch[1]报道的一种外科手术控制难治性产后出血的缝线方法,有良好效果,已证实可保留生育能力。但对于子宫体积过大及子宫角部出血者单独使用仍有失败病例。

本研究对子宫B-Lynch缝合术后仍有出血者行双重捆绑术,对胎盘位于子宫角部导致一侧宫角部出血者可在出血侧再次捆绑。经过机械性缝扎捆绑压迫,使子宫壁弓状血管有效挤压,子宫血流减少、减慢,子宫血液供应减少,子宫肌层缺血,子宫收缩进一步压迫血窦,使血窦关闭,局部血栓形成,而达到止血的目的。本组12例病人中,4例双胎,4例巨大儿,均存在子宫体积大、宫腔大、宫缩乏力的特点,如病例1为双胎合并妊娠期糖尿病、羊水过多,孕期未控制血糖;两胎儿体重分别为3 800g、3 500g,羊水 2 300ml,排出的宫腔内容物达10kg之多;子宫体积约为正常子宫2倍;单次BLynch缝合术难以达到完全止血目的,双重捆绑缝合术可起到有效压迫作用,从而达到止血目的。另有3例胎盘位于右侧子宫角部,相当于子宫角部妊娠,子宫角部明显凸出,甚至呈哑铃型,且局部肌层薄弱,收缩乏力,导致角部出血,此类病人常规B-Lynch缝合术难以奏效,需以此作支撑在子宫角部再次捆绑缝合,可有效止血。若单独捆绑宫角部,缝线易于滑脱。

国外有些学者对B-Lynch缝合进行了改良,包括垂直结扎(Cho改良式)与四方结扎(Hayman改良式)[2,3],与经典B-Lynch缝合比较,均易使宫腔闭合,阻断宫腔引流[3],且破坏了子宫内膜的完整性与子宫平滑肌的收缩性,且有因宫腔积脓而施行子宫切除的报道[4],Cho改良式与Hayman改良式均无术后再次妊娠的报道。Bhalal改良式[4]使用2股线,在子宫下段前下方打结,起到“腰带 &背带”作用,但此术式延长了手术时间,增加了手术难度,且仍有阻碍宫腔引流的潜在风险。

本研究对B-Lynch缝合进行了探索式改良,实施子宫捆绑术前检查子宫腔,使之处于排空状态,缝合过程中保持适当的弯曲与足够的张力,保证子宫有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物,对实施B-Lynch缝合后仍有出血者实施双重捆绑,使子宫体部4条可吸收线均匀分布,对一侧宫角部出血者可在出血侧再次捆绑,保持了子宫结构的完整性,既起到压迫止血作用,又能保证子宫自然通道引流畅通。该方法止血效果确切,操作简便,既能挽救产妇生命,又能保留子宫,具有良好的推广前景。

1 Sentilhes L,Gromez A,et al.B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87(10):1020.

2 Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ.U terine compression sutures:surgical management of postpartum haemorrhage〔J〕.Obstet Gynaecol,2002,99(3):502-506.

3 Cho JH,Jun HS,Lee CN.Haemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery〔J〕.Obstet Gynaecol,2000,96(1):129-131.

4 Bhal K,Bhal N,M ulik V,et al.The uterine compression suture-a valuable approach to control major haemorrhage at lower segment caesarean section〔J〕.J Obstet Gy naecol,2005,25(1):10-14.