张劲 韩治国 陆金山 唐亮 崔矫 余勐 张弓剑

低频率单成份声导抗测试已广泛应用于临床，其主要用途在于对中耳功能的判断。低频率单成份探测音声导抗测试主要反映中耳以劲度为主的病变，对以质量因素为主的病变不能提供更多的信息。为了寻求能够进一步鉴别中耳病变的方法，近年来多频率多成份鼓室声导抗测试及多频率扫描声导抗测试受到了更多的关注，对正常儿童及成人的多频率多成份声导抗及多频率扫描声导抗测试结果国内已有较多报道[1，2]，但对新生儿的多频率多成分声导抗测试报道尚不多。本研究对正常新生儿进行了多频率多成份声导抗及多频率扫描鼓室声导抗测试，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 对2008年1～8月在新疆自治区人民医院及乌鲁木齐市妇幼保健院出生的新生儿进行TEOAE听力筛查，同时接受了探测音为226、678、1 000 Hz声导抗及250～2 000 Hz多频率扫描鼓室声导抗测试。检查前均征得新生儿家长的知情同意并签字，严格按纳入标准选择490例正常听力新生儿作为研究对象。其中，男255例(510耳)，女235例(470耳)，日龄2～10天，平均为3.1天，体重2 650～4 110 g，平均3 120 g。纳入标准：①日龄在28天之内的新生儿；②足月健康(即生后生理状态正常)；③双耳通过瞬态诱发性耳声发射听力筛查；④无耳聋家族史；⑤非低体重儿(出生体重>1.5 kg)；⑥无高胆红素血症；⑦无颅面部畸形及头颅外伤等。

1.2多频率多成份声导抗及多频率扫描鼓室声导抗测试方法 全部对象通过TEOAE听力筛查后，采用美国格雷斯-斯塔德勒公司(GSI)生产的GSI TympStar Version Ⅱ中耳分析仪进行声导抗测试。测试前按照当地的大气压和产科病房的温度对TympStar中耳分析仪进行校准，分别进行226、678和1 000 Hz探测音鼓室声导抗测试，测试起始压力为+200 daPa,终止压力为-400 daPa,压力变化速度为50 daPa/s,方向由正向负。测试顺序为226、678和1 000 Hz,每个频率分别测试声导纳Y(admittence)、 声纳B(susceptance)和声导G(conductance)并记录其图形、鼓室图峰压等指标。然后自动扫描250～2 000 Hz多频率鼓室声导抗测试，外耳道压力调节仍为从+200 daPa向-400 daPa方向变化，压力变化速率为50 daPa/s，分别记录中耳共振频率、补偿静态声纳值(ΔB)、补偿静态相位角(Δθ)，同时记录800 Hz和1 200 Hz声纳B。测试时要求用探头将外耳道口塞紧密封，若出现新生儿乱动、哭闹等干扰测试时，则需反复检查，直到引出重复可信的鼓室导抗图为止。

1.3鼓室导抗图分类 参照Vanhuyse分型方法[3]对三个频率的鼓室导抗图(声导纳Y、声纳B、声导G)进行分类，根据声纳B、声导G中曲线出现的极值个数，其中单峰型规定为1个极值(即1个峰)，如“1B1G”型，声纳B、声导G均为一个峰；双峰型规定为3个极值(即为2个峰1谷)，如“3B3G”型，声纳B、声导G均为3个极值；“3B1G”型指声纳B有三个极值(2个峰1个谷)，声导G有一个极值(1个峰)；三峰型为5个极值(即3峰2谷)，如“5B3G”型，声纳B为5个极值，声导G为3个极值；平坦、无峰型为无极值，不能准确归类的图形为其他型。

1.4统计学方法 运用SPSS13.0软件中的卡方检验比较三个频率间图形分布差异。将多频率扫描鼓室声导抗测试的800、1 200 Hz声纳B进行分型，并应用卡方检验比较分型比例有无差异，并对共振频率、补偿静态声纳值(ΔB)、补偿静态相位角(Δθ)进行描述性分析，计算均值及95%置信区间。

2 结果

2.1正常新生儿226、678、1 000 Hz鼓室导抗图分型 从1B1G、3B1G到3B3G型，226 Hz鼓室图的频数逐渐增加，而678、1 000 Hz鼓室图的频数呈下降趋势。三个频率图形分型比较差异有统计学意义(χ2=2 179.98，P=0.00)(表1)。

表1 226、678、1 000 Hz探测音鼓室导抗图类型(耳，%)

2.2正常听力新生儿多频率扫描鼓室声纳B分型 因250～2 000 Hz多频率扫描时仅记录到800、1 200 Hz的声纳B，故将扫描获得的800、1 200 Hz的声纳B与多频声导抗226、678、1 000 Hz的声纳B统一分析，五组间比较差异有统计学意义(χ2= 3 273.65，P=0.00)(表2)。

表2 正常听力新生儿不同频率声纳B的图型分布(耳)

2.3正常听力新生儿多频率扫描鼓室声导抗图的相关指标 正常新生儿中耳共振频率、补偿静态声纳值(ΔB)、补偿静态相位角(Δθ)的均值分别为：264.11±41.80 Hz、-0.30±0.18 mmho、-32.56±25.85 °；95%置信区间分别为：182.18～346.04 Hz，-0.65～0.05 mmho，-83.23°～18.05 °。

3 讨论

婴幼儿中耳炎的发病率较高，尤其是分泌性中耳炎，6个月左右的婴幼儿中耳炎发病率为50%～85%，1岁时约为50%～96%[4]，婴幼儿期中耳炎可影响患儿的听力，导致言语发育障碍。声导抗测试是临床早期诊断中耳病变的重要参考依据。本研究参照Vanhuyse分型方法，将490例(980耳)正常听力新生儿的声纳B和声导G大致分为1B1G型、3B1G型、3B3G型、5B3G型及其它型，可见，226 Hz的前三型分别占6.02%、28.06%、61.02%，呈上升趋势，双峰型占主导；678 Hz的前三型分别约占58.37%、2.04%、0.51%，呈下降趋势；1 000 Hz的鼓室图从单峰型到双峰型所占比例也呈下降趋势，单峰型占主导，三组间比较差异有统计学意义。其原因可能由于新生儿外耳道壁柔软，外耳道骨缝间隙未闭，组织结构松软，加压下容易出现类似鼓膜的运动，可能会改变密闭腔的特征，外耳道壁及鼓膜对声能和压力的吸收和反射不均匀，导致鼓室导抗图曲线形状不同[5]。当外耳道与鼓室内压力相等时，鼓膜及外耳道壁回归原位而松弛，声顺最大；在鼓膜及外耳道壁被撑开、松弛及被向外吸紧的过程中，1 000 Hz比226 Hz更快，造成了鼓室导抗图的不同。新生儿外耳道特点对高频声导抗测试的影响较低频小，Shahnaz等[6]报道用2 000 Hz探测音测试时，外耳道的影响可以忽略不计，但又引入了非线性等影响因素，不易找出某个特点来描述新生儿的中耳功能，同时发现2 000 Hz探测音声导抗图型不规则。这也提示选择1 000 Hz探测音声导抗检测新生儿的中耳功能较合适。

多频鼓室声导纳是在鼓膜两侧压力相等的情况下测试鼓膜平面的声纳B和相位角来寻找共振频率的一种多频多成分声导纳测试方法，亦即据测得中耳动态特征来判断中耳疾患情况。多频扫描声导纳测试只需数秒～数分钟，一旦常规测试后可立即进入该测试程序。本次研究应用250～2 000 Hz多频率扫描鼓室声导抗测试，扫描过程中记录了800、1 200 Hz的声纳B，故将226、678、1 000 Hz的声纳B综合起来分析，结果显示五组间比较差异有统计学意义，而800 Hz和1 200 Hz声纳B中双峰型也占主导，两者无明显差异。根据Vanhuyse模型解释，如果声纳B为切迹型，即双峰型，声导纳Y向量应该处于低于45°的位置；如果声纳B切迹中心点在鼓室图的尾值之上，则说明总声纳B为正，中耳仍受劲度控制，也就是说，声导纳Y向量仍在上半象限中；如果切迹中点低于鼓室图的尾值，则说明总声纳B为负，中耳受质量因素控制，此时声导纳Y向量位于下半象限。本研究结果中显示226、800、1 200 Hz声纳B的双峰型占多数，其中大多数声纳B的切迹中点低于尾值，可以说这部分新生儿中耳受质量控制。但Vanhuyse模型认为，声导纳Y向量随探测音频率的增加而旋转，鼓室图也随探测音频率的改变而有规律地变化，随着频率的增加鼓室图从单峰向切迹型转变。而本研究发现，226、800、1 200 Hz声纳B的切迹型占多数，而中间测得的678、1 000 Hz声纳B的切迹型却很少，不存在随着频率的增加，鼓室图从单峰向切迹型转变的规律，这可能与本文测试方法有关，有待进一步探讨。如果声纳B的切迹中点正好等于鼓室图尾值，则说明声导纳Y向量在0°，中耳处于共振状态。声导纳Y出现切迹的最低频率为中耳共振频率，而本研究226 Hz测试结果显示声导纳Y的双峰型占大多数，符合该模型所阐述。本研究测试新生儿中耳共振频率平均值为264.11±41.80 Hz，95%置信区间为182.18～346.04 Hz，就在测试频率226 Hz附近。关于声导G，只有在中耳受质量控制或探测音高于共振频率时，才可能出现切迹型。而本组新生儿226 Hz声导抗图中3B3G型占61.02%，可见其声导G切迹型也不少，进一步证明这部分新生儿中耳受质量控制。随着声导纳Y向量向负方向旋转，声导G和声导纳Y的切迹深度也随之增加，但切迹的中点值绝对不会低于鼓室图尾值。声导纳Y是一个没有正负号的幅度值，声导G也只可能为正值。本研究测试的声导G也显示切迹的中点值不低于鼓室图尾值，符合该模型。

ΔB为鼓膜两侧压力相等时鼓膜平面的声纳B值(B峰-B+200 daPa)，即补偿静态声纳值(compensated static susceptance)。连续频率测出的ΔB值连成的曲线呈下降型，当中耳处于系统共振时ΔB为0 mmho。本研究测得正常新生儿ΔB的平均值为-0.30±0.18 mmho，95%置信区间为-0.65～0.05 mmho。Δθ为+200 daPa与峰压时的相位角差即补偿相位角[7]，相位角θ表示声导G和声纳B之间的关系。当中耳为劲度控制时，声纳B为正值，相位角也为正；当中耳为质量所控制时，声纳B为负值，相位角也为负，因此相位角的变化可反映中耳劲度与质量变化关系[8]。本研究测得正常新生儿Δθ的95%置信区间为-83.23°～18.05°。 虽然对于Δθ的意义还有争议，但是从共振频率的偏移方向及ΔB和Δθ曲线的形状变化可提示病变类型，尤其可以测出传统低频探测音所不能发现的中耳疾患。

本研究结果提示新生儿的中耳可能以质量控制为主；正常新生儿226Hz声纳图B多以双峰型为主。

4 参考文献

1 金晶,钟乃川.多频率探测音声导抗测试[J] .听力学及言语疾病杂志,1993 ,1 :4.

2 李建瑞,魏永祥,陈海燕,等.正常人多频率探测音声导抗测试[J] .听力学及言语疾病杂志,1996,4 :89.

3VanhuyseVJ,CretenWL,VanCampKJ.OntheW-notchingoftympanograms[J].ScandAudiol,1975,4:45.

4RosenFeldRM,PepperlC,DoYleKJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Otitismediawitheffusion[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(5Suppl):S95.

5 温瑞金，罗仁忠，王美芬.226Hz探测音下婴儿双峰型鼓室导抗图分析[J].听力学及言语疾病杂志，2003，11：209.

6ShahnazN,PolkaL.Distinguishinghealthyfromotoscleroticears:Effectofprobe-tonefrequencyonstaticadmittance[J].JournaloftheAmericanAcademyofAudiology,2002,13：345.

7CynthiaGF,JametES.Tympanometry[M].In:JackKatz，Ed.Handbookofclinicalaudiology.Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins,2001.175～204.

8 钟乃川.鼓室导抗测试法(上)[J].听力学及言语疾病杂志,1995,3:42.