龙墨 周丽君 曹思远

我国一直十分重视残疾人事业的发展，随着国家经济的发展，政府对残疾儿童的救助力度也越来越大。2007年实施彩票公益金项目，为1 200名听障儿童免费佩戴助听器并补贴康复训练费，2009年中央财政安排专项资金启动贫困聋儿人工耳蜗抢救性康复项目，除每年为3 000名听障儿童免费配戴助听器和康复训练外，每年还为500名听障儿童免费植入人工耳蜗并补贴康复训练费，使更多贫困家庭的重度聋童回归有声世界。一些社会团体和个人也对残疾人事业给予不断的支持，台塑企业王永庆先生从2005年开始为听障儿童捐赠人工耳蜗，一直持续至今，为听障儿童康复事业倾注了他们的爱心和心血。

国家救助项目及台塑企业的捐赠均由中国残联委托中国聋儿康复研究中心组织实施，为此专门成立了项目办公室，并和卫生部共同成立了专家委员会，制定了严格的项目筛选标准以保证术后康复效果。本项目中，全国有27家医院承担人工耳蜗植入手术，有80余家康复机构承担听障儿童术后康复任务，而适应证的初步筛选由各省指定的医院和康复机构共同承担。目前各地承担听障儿童筛选任务的有41家三级甲等医院及各省级康复中心听力门诊，这些医疗和康复机构保证了国家救助项目及捐款的顺利运转，为项目的顺利实施做出了积极贡献。从2005年至今项目办公室共接到上报材料3 000多份，专家组成员从这些上报材料中筛选出符合项目的适应证患者，推荐到定点手术医院进行复筛和手术。为更好的提高技术服务能力，本文就上报材料中的听力学评估内容所发现的问题加以总结和分析，以期对如何规范临床小儿听力学，特别是对专业人员如何通过主、客观测试结果判断小儿听力提供一定的帮助。

1 上报材料来源

为方便听障儿童术前筛选，有41家三级甲等医院及省级聋儿康复机构听力门诊按照项目要求的内容进行初步筛查，初筛单位分布在全国31个省，多在省会城市或较发达的城市。

2 小儿听力学术前评估内容

按照项目要求，初筛听力学评估内容包括主观测试和客观测试，主观测试包括小儿裸耳听力测试、配戴助听器后助听听阈测试、言语识别率测试(包括声母、韵母及双音节词识别)；客观测试包括听觉脑干诱发电位(听性脑干反应、40 Hz AERP或者听性稳态反应)、耳声发射及声导抗测试。

除以上听力学评估外，初筛内容还有智力测试，精神行为量表评估，CT及MRI等影像学检查。

3 存在的主要问题

3.1小儿行为(主观)测试技能欠缺 接受检查小儿的年龄多在1岁至5岁之间，根据年龄和生理发育能力小儿行为测听法采用的多是视觉强化定向反应测听和游戏测听法，部分难以配合的低龄儿采取行为观察法测试，从测试结果发现：①有的医院至今不具备小儿行为测听条件，仍沿用客观听力测试代替或由听性稳态反应等结果推断裸耳听力；②小儿行为测听结果不准确。有些测试结果不准确且难以判断是测试技术问题还是患儿本身的问题，如某医院一组孩子的助听听阈和裸耳听阈几乎均在同一条线上(图1)，有的医院甚至测出助听听阈比裸耳听阈还差。

图1 某医院测得的小儿行为测听结果

对小儿进行裸耳和助听听阈测试是为了确定小儿听力损失程度、是否具有残余听力、其佩戴的助听器能否帮助小儿听取言语。助听效果不好的听障儿童应进行人工耳蜗植入，助听效果能满足小儿"学说话"需要的则不需要进行人工耳蜗植入，可继续佩戴助听器，因此测试必须准确无误。

3.2听性脑干反应报告欠规范 ①有的报告只报告数值而未标明单位。如某单位报告：BAEP：用120～130 dB短声刺激双耳，双侧Ⅰ～Ⅴ波均未引出。提示：双听通路传导受阻(双耳神经性聋？)。②有的仪器最大输出仅为80 dB nHL，这对综合判断小儿听力特别是3岁以内低龄儿是否是重度耳聋难以提供帮助。③阈值判断以波Ⅴ消失为准，而不是以引出刚能分辨的波Ⅴ为标准。

3.3综合分析组合测试小儿听力结果的技能欠缺，在上报材料中出现最多的问题是测试结果之间缺少相关性，甚至相悖。

3.3.1主观测试与客观测试不符 例如某医院测试某小儿裸耳和助听听阈在听力计的最大声输出时均无反应(图1)，但其ABR却报告左耳阈值为95 dB nHL(图2)。更有的医院上报十几个听障儿童听性脑干反应的阈值统一为80 dB nHL，而行为测听均为极重度聋。

图2 图一受试儿童的ABR测试结果

3.3.2助听效果和言语测听结果不符 如图3显示的为同一个小儿的测试结果，助听听阈在80～90 dB HL之间，三项言语识别率平均分接近50%。因此，在综合分析组合测试结果时宜仔细核查有无矛盾之处，如有，需查找原因或复查。

3.3.3两项测试结果不相关时需严格把关 项目虽然只要求进行耳声发射检查，但有的医院已经具备小儿耳蜗电图微音电位的检查条件，但当两项检查不一致时应慎重，必要时应复查以保证检测方法准确，否则可能会使患儿失去机会。例如患儿的耳声发射异常，而CM引出反应，如两项检测结果均准确，更有可能根据CM结果判断小儿有听神经病可能，不符合项目适应证要求，因此，院方对小儿进行了复查。

4 讨论

人工耳蜗在中国的引进和发展不仅使众多重度、极重度聋儿受益，同时也极大地推动了听力学特别是小儿听力学技术的发展。以往许多单位耳科存在着“重手术轻听力”的现象，在项目启动之初，许多大医院只能进行客观听力测试，不具备小儿行为测听条件，认为小儿行为测听费时、费力、结果不稳定。随着项目的深入开展及项目对筛查、手术、康复机构的要求，这些单位小儿听力学技术明显提高，手术定点医院全部具备小儿听力学检测的硬件条件，尚需要进一步提高专业人员技能，而承担初筛的医院和机构从上报检查结果看存在着一定问题。

小儿行为测听确实有一定的局限性和难度，特别是低龄聋儿，很难一次得到小儿准确的听力；但小儿行为测听有着客观测听不可替代的优点，如行为测听测试范围宽，能向家长直观的展示听力障碍给小儿带来的影响及佩戴助听器后听力改善的情况；行为测听是对整个听觉通路的测试[1]。虽然承担筛查的机构都是国内知名的大型综合医院，但听力学水平发展参差不齐，首先表现在硬件条件不规范，如有些医院的测试声场未经过校准，而难以佩戴耳机进行行为测试和助听听阈测试的小儿均需在经过校准的声场中完成测试；一些医院创造条件建立了声场，但未理解校准的意义。笔者曾在某医院现场评估时问测试人员声场是否经过校准，答案是肯定的，但当问到是以HL为准还是以SPL为准进行的校准，答道是以nHL为标准，说明测试人员并未明确校准内涵，因此这个声场可能不符合标准，而在欠标准的声场中测试的结果就不可能准确了。另一个问题是从事听力测试的人员未经过系统培训，特别是欠缺小儿听力学知识，许多筛查单位和部分手术定点医院测试人员在项目启动之前从未进行过小儿行为测听，未掌握测试方法、测试技巧，直接影响测试结果的准确性。

图3 同一儿童的听阈、助听听阈和言语识别率结果

小儿听力客观测试虽然已普遍开展，但由于客观测试结果由测试人员主观判断，也存在着不确定因素，错误的判断有时会导致一些符合适应证的聋儿终身失去康复机会。如项目标准之一是90 dB nHL以上ABR不能引出反应，如果阈值判断不准确，将测试结果判断得过好可能使患儿不能入选而失去机会；反之，如果把残余听力较好、佩戴助听器能满足需要的患儿纳入项目，将使这些小儿的残余听力受到破坏，还要经受不必要的手术风险。曾有一位山东患儿，由于术后效果欠佳尝试着给未手术耳选配了助听器，结果助听器的效果非常好。ABR测试由于波Ⅴ振幅最大，在阈强度仍可显示，因此应以引出刚能分辨的波Ⅴ为反应阈判断标准[1]。

小儿的年龄、智力、交往能力、言语发育水平决定了小儿主观听力评估比成人面临更多困难和挑战[1]，仅通过某一项测试得到小儿准确听力损失程度难度较大，因此，小儿的听力诊断要求主、客观测试综合判断[1，2]，这是小儿听力学最基本的知识。在一些发达国家听力学作为一门独立的学科已经存在许多年，听力师可独立进行听力检测、助听器验配、助听效果评估、康复指导，对检测的全过程和结果非常清楚。而国内各项测试往往由不同的专业人员承担，每个人只负责给自己进行的测试下结论，这样容易造成测试结果的不连续，更无法互相印证。如图2所示的行为测听结果显然不可能得到95 dB nHL的ABR阈值。而图3显示小儿助听听阈最好时仅能听到80 dB HL的声音，而言语识别率测试要求给声强度是70 dB SPL[3]，该小儿连言语声都不能感知，更谈不上分辨和确认了，出现这种结果的原因可能是由于助听听阈测试结果较小儿真正的阈值低，或是由于言语识别率测试时测试人员给声过大。反之，如果助听听阈测试结果均在言语香蕉图内，而经过康复双音节词辨认得分很低，专业人员也要分析测试结果是否准确，因为这样的结果会提示小儿可能存在蜗后或听觉中枢的问题[1]，从而直接影响小儿是否符合项目筛选标准。作为小儿听力学专业技术人员，应能理解测试的含义，能对测试结果的准确性负责。

人工耳蜗植入术的引进对医院来说绝不仅仅是增加了手术种类，其意义更在于促进了学科的发展，听力学技术为手术医生起到了保驾护航的作用，只有二者共同发展才能保证这个学科长久发展。

5 参考文献

1 韩德民，徐时昂. 听力学基础与临床[M]. 北京：科学技术文献出版社，2004. 348～450.

2 Katz J. Handbook of clinical audiology[M].Fifth edition.Lippincott Williams & Wikins,2002.469～480.

3 吴海生,蔡来舟,主编.实用语言治疗学[M].北京：人民军医出版社，1995.50～200.