马晶 刘维荣 曾祥丽

孤独症(Autism)又称自闭症，是一种终身性、固定性、具有异常行为特征的全面精神发育障碍疾病。神经放射学及神经病理学研究发现孤独症患儿存在小脑损害[1];神经电生理研究发现其听性脑干反应异常，表明孤独症患儿可能存在脑干机能障碍[2]。孤独症患儿对声音的反应敏感度多种多样，当病变影响到所有系统时，听觉系统受累尤其明显[3]，其症状包括对声音反应迟钝或对声音的超敏反应[4]以及在噪声背景下获取有用的相关信息困难[5]，因此对孤独症患儿听觉系统的研究越来越受到重视。有文献报道30例孤独症患儿中有3例双侧重度感音神经性听力损失(10%)，认为此类患儿较同龄正常儿童更易发生听力障碍，可能是其言语能力明显落后于同龄儿童的原因之一[6]。

2009年1月～2011年1月共接诊了12例孤独症患儿，通过一系列客观听力测试，发现部分病例有不同于正常儿童的蜗后听功能异常，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 12例患儿症状特点符合国际疾病分类手册第十版(IDC-10)、中国疾病分类方案及诊断标准(CCMD-2-R)中有关孤独症的诊断标准[7]，均具备以下特点：①发育速度和顺序异常；②对任何一种感觉刺激的反应异常；③言语、语言认识及非语言性交流异常；④与人、物和事的联系异常。其中男10例，女2例，年龄4～9岁，平均4.5±0.92岁。所有患儿均无耳病史，无家族遗传病史及耳毒性药物使用史。

1.2测试方法 因孤独症患儿怪异的行为方式，难以配合行为测听，故本研究仅完成客观听力测试。12例均完成声导抗、畸变产物耳声发射(DPOAE)、听性脑干反应(ABR)及40 Hz相关电位测试。测试仪器为丹麦麦迪声公司OTO100型中耳分析仪、ICS CHARTP听觉诱发电位仪及CAPELLA耳声发射仪。测试在隔声屏蔽室进行，环境噪声<30 dB (A)。ABR记录电极置前额正中，参考电极置测试耳乳突，对侧耳乳突接地，极间电阻<5 kΩ，交替极性短声刺激，刺激强度20～80 dB nHL，刺激频率为12次/s，带通滤波100～250 Hz，分析时间10秒，叠加1 024次。对于ABR表现出中枢传导时间延长的患儿行MRI检查排除蜗后占位病变。

2 结果

2.1声导抗、耳声发射、40 Hz相关电位测试结果 12例患儿双耳均为A型鼓室导抗图，双耳同侧及对侧声反射均可引出；阈值90～100 dB HL；12例患儿DPOAE均可正常引出；12例患儿双耳40 Hz相关电位500 Hz及1 000 Hz阈值均≤25 dB nHL。

2.2听性脑干反应测试结果 12例患儿ABR反应阈均正常；9例波形分化好，重复性好，各波潜伏期及波间期正常，3例ABR表现异常：

例1，男，4岁。ABR各波潜伏期均延长，在波Ⅱ和波Ⅳ间出现一负向波，而波Ⅲ缺失(图1)。MRI排除了蜗后占位病变。

例2，男，5岁。ABR双耳各波分化好，重复性良好，波Ⅴ潜伏期正常；其余各波潜伏期延长，Ⅰ-Ⅲ波间期异常延长，左耳3.40 ms，右耳3.02 ms，左耳Ⅰ-Ⅴ波间期5.35 ms，右耳5.25 ms(图2)。MRI排除了内听道占位病变。

例3，男，7岁。诉能听见电流声等极其微小的声音。ABR左耳波Ⅴ反应阈10 dB nHL，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期分别为1.58、3.33、4.63 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期分别为1.75、1.30、3.05 ms。右耳波Ⅴ反应阈25 dB nHL，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期分别为1.78、3.40、4.88 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期分别为1.63、1.48、3.10 ms。双耳波Ⅰ潜伏期正常，波Ⅱ-Ⅴ潜伏期缩短，波间期明显缩短(图3)。

3 讨论

孤独症患儿听觉神经功能与正常儿童是否存在差异是目前神经生物学关注的热点。曾有人提出孤独症的症状是由于脑干部位的感觉传入和/或信息传出障碍所致[8]，脑形态学研究也显示某些孤独症患儿存在脑干神经结构异常[9]。孤独症患儿ABR的改变文献报道并不一致，有作者对孤独症儿童听力情况的小样本研究发现，个别患儿ABR各波潜伏期延长而未见其它异常，因而倾向于认为孤独症儿童听觉系统正常[10]，言语交流障碍为听觉系统以外的原因所致；有作者研究结果显示孤独症患儿ABR Ⅰ-Ⅴ波间期有缩短的趋势[6]。本研究中，3例患儿ABR异常有如下特点：①双耳对称性改变：波Ⅰ的分化及潜伏期正常，异常改变均出现在波Ⅰ之后；②波形成分的异常表现不一：1例为波Ⅲ缺失，2例为波Ⅳ、Ⅴ融合；③潜伏期异常表现不一：2例潜伏期延长，延长部位主要在Ⅰ-Ⅲ或Ⅲ-Ⅳ波间期，1例患儿波Ⅲ、波Ⅴ潜伏期及波间期明显缩短。ABR的上述特点结合声导抗、耳声发射结果说明3例患儿中耳及耳蜗功能正常，但是声音上行传导通路存在问题，其可能不仅影响了传入神经系统，也影响了传出神经功能[6]。本研究观察到的ABR异常部位出现于低位脑干与下丘之间，提示部分孤独症患儿的言语发育障碍有其相应的神经解剖基础；此类患儿ABR Ⅰ-Ⅴ波间期延长或缩短可能与其临床表现多种多样，其发病机制可能是多方面的有关[11]。

图1 例1双耳ABR波形图 双耳波Ⅴ反应阈正常，波Ⅱ以后各波潜伏期延长，中枢传导时间延长。但波Ⅱ与波Ⅳ间不见波Ⅲ，却见一向下的切迹。图中右侧为右耳，左侧为左耳，下同

图2 例2双耳ABR波形图 双耳波Ⅴ反应阈正常，波形成分正常。双耳Ⅰ-Ⅲ波间期异常延长

图3 例3双耳ABR波形图 双耳波Ⅰ潜伏期正常，自波Ⅲ以后各波潜伏期缩短，波间期缩短,未见波Ⅳ(或Ⅳ、Ⅴ波融合)

关于孤独症患儿神经结构的研究发现，孤独症患儿生命早期存在脑过度生长现象以及广泛分布式的神经发展障碍[12]，本研究12例受试者中仅3例(25%，3/12)ABR异常，且表现各异，提示声音上行传导通路的异常可能只是一种潜在的出生缺陷，或是其生命早期听觉系统发育过程中受到某些外因的刺激，而出现声音上行传导通路的异常。故对孤独症患儿应常规进行听功能检测，并对其听觉中枢功能进行定期的检测和追踪，有望对此类患者寻找出更多关于听觉言语障碍的神经解剖证据。

4 参考文献

1 Courchesne E,Yeung-Courchesne R, Press GA， et al. Hypoplasia of cerebellar vermal lobules VI and VII in autism[J]. New England Journal of Medicine,1988,318：1 349.

2 Courchesne E ，Courchesne RY, Hicks C,et al. Functioning of the brainstem auditory pathway in non-retarded autistic individuals[J].Electroencephalography and Clinical Neurophysiology,1985,61:491.

3 Dahlgren SO,Gillberg C.Symptoms in the first two years of life.A preliminary population study of infantile autism[J]. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci ,1989,2 338:169.

4 Rosenhall U, Nordin V, Sandstrom M, et al. Autism and hearing loss [J].J Aut Dev Disord ,1999,29:349.

5 Grandin T ,Scariano M . Emergence : Labeled autistic [M]. CAUSA :Arena Press,1989.184～184.

6 王陈荣，华清泉，黄治物，等.自闭症患儿的听功能及其传出神经功能评估[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18：131.

7 苏凌云.儿童孤独症的护理体会[J].南京医科大学学报,1998,3:20.

8 Lisowska G, Smurzynski J,Namyslowski G,et al. Infulence of contralateral stimulation by two-tone complexes ,narrow band noise and broad noise signals on the 2f1-f2 distortion product otoacoustic emission levels in humans[J]. Acta Otolaryngol,2002,122:613.

9 Hunsinger DM, Nguyen T,Zebraski SE,et al . Is there a basis for novel pharmacotherapy of austim[J]. Life Sciences ,2000,67:1 667.

10 赵凤萍，王惠梅.孤独症儿童听力的初步探讨及早期干预[J].临床医药实践杂志,2006,15:273.

11 张楠，李玉茹.自闭症患儿听觉诱发反应检测分析[J]。听力学及言语疾病杂志，2008，16：129.

12 曹漱芹，方俊明.孤独症生命早期脑过度生长现象及启示[J].心理科学进展,2008,16:282.