冯贵琨 卢明智 邵成伟 陆建平 左长京 吕桃珍 郑建明

·论著·

胰腺实性假乳头状瘤21例的CT影像学表现

冯贵琨 卢明智 邵成伟 陆建平 左长京 吕桃珍 郑建明

目的探讨胰腺实性假乳头状瘤的CT影像学特点，以提高该病术前的正确诊断率。方法回顾性分析21例经手术、病理证实的胰腺实性假乳头状瘤的CT表现。结果21例患者中青年女性(9～29岁)为19例。13例病灶位于胰头颈部，胰体、尾各有4例。肿块最大直径为3～15 cm，平均约7.5 cm。CT表现为胰腺单发类圆形囊实性肿块，18例有完整的包膜，3例与周围组织分界欠清，5例肿瘤出现包膜或中心散在钙化，仅1例出现胰管扩张(直径约5 mm)，无1例出现胆管改变。增强后动脉期肿瘤包膜和实性部分轻中度强化，门脉期、延迟期明显强化；瘤内囊性部分不强化，包膜明显强化。结论胰腺实性假乳头状瘤CT表现具有一定的特征性，综合临床及影像学表现，一般可做出较准确诊断。

胰腺肿瘤； 体层摄影术，X线计算机； 胰腺实性假乳头状瘤

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumors of pancreas,SPTP)是一种非常少见的胰腺肿瘤，近几年逐步被临床相关学科及影像科医师所认识。Frantz于1959年首次报道该病，目前其组织起源及发病机制尚未明确。曾有多种名称如胰腺囊实性肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状上皮肿瘤等，1996年WHO正式命名为实性假乳头状瘤。本文回顾性分析21例SPTP的CT影像表现，以加深对该病CT影像学特征的认识，进一步提高术前影像诊断准确率。

材料与方法

一、临床资料

收集第二军医大学附属长海医院2003年12月至2008年12月期间收治并经手术病理证实的21例SPTP患者。女性患者20例，其中19例为青年女性，年龄9～29岁，1例中年女性，年龄52岁；少年男性患者1例，年龄14岁。临床表现为不同程度腹痛者11例，其中上腹隐痛者8例，突发疼痛者3例(其中疼痛放射至右腰背部1例)；无明显症状偶然发现者5例；腹部能触及包块者5例。所有患者均未见黄疸、腹泻、消瘦及其他异常临床表现。病史长短不一，从5 d～15年。肿块大小不等，最大直径约3～15 cm，平均大小约7.5 cm。所有患者血AFP、CEA、CA19-9值均在正常范围。

二、CT检查及图像分析

21例均行CT平扫及增强扫描，应用西门子 Sensation Cardiac 64排螺旋CT扫描机，先行腹部平扫后再行胰腺三期增强扫描。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉团注射300 mgI/ml的非离子型对比剂碘海醇90～100 ml，注射速率为3～4 ml/s，扫描延迟时间自动触发，动脉期约为23～25 s，胰腺实质期45～50 s，门脉期60～70 s，扫描层厚0.6 mm，螺距1.2，重建层厚3 mm。由两位对胰腺疾病诊断有丰富经验的高级职称医师共同阅片。重点观察以下征象：肿块位置、大小、形态，肿块内部成分以及有否钙化灶(或结石)，肿瘤强化方式，胰腺实质是否有萎缩，主胰管、胆管有无扩张以及肿瘤包膜是否完整，病灶与周围组织的关系等。

结 果

一、CT表现

肿瘤位于胰头者8例，胰颈部3例，头颈部2例，胰体4例，胰尾4例。肿块最大直径为3～15 cm不等，平均约7.5 cm，形态为类圆形、椭圆形或分叶状。根据平扫及增强后CT表现，肿瘤为囊性和实性成分混合存在者18例(图1)，其中以实性为主5例，囊性为主7例，囊实性比例相仿6例；1例表现为囊性肿块，未见明显实性成分(图2)；2例CT增强仅见实性成分，囊性不明显(图3)。CT平扫肿块有钙化5例，1例包膜为环形钙化及瘤内斑片状钙化(图4)，1例包膜边缘多发点及弧形钙化，3例为中心点状、小弧形钙化。增强后动脉期肿瘤实性成分轻度强化，门脉期、延迟期明显强化；瘤内囊性成分不强化，包膜明显强化。18例包膜完整者与周围组织分界清晰；3例肿瘤包膜不完整，与周围组织分界模糊不清(图5)。

除1例患者肿瘤位于胰头，远端胰管轻度扩张(5 mm)外(图6)，所有患者胰、胆管均未见明显扩张。肿块远端胰腺未见萎缩等形态改变，肝门、胰头旁及腹膜后均未见明显肿大淋巴结影。

图1胰尾巨大囊实性肿块，实性成分轻度强化，肿块有包膜，边界清图2胰尾巨大囊性肿块，包膜有强化图3胰颈类圆形实性肿块，中度强化，边界清图4胰头混杂密度肿块，边缘环形钙化图5胰头巨大分叶样囊实性肿块，边界不清图6胰头类圆形实性为主肿块，远端胰管轻度扩张

二、病理学表现

肿瘤呈囊实性或实性，常伴有出血坏死，具有完整或部分包膜。组织病理学见肿瘤细胞形态较一致，瘤细胞圆形、卵圆形，胞质透亮或嗜酸性，染色质细，核中等大；瘤细胞可排列成假乳头或小片状，假乳头中央常为透明变性的纤维轴心或小血管，实性区间质呈疏松网状结构。间质中可见泡沫细胞或胆固醇性肉芽肿，可见范围大小不等的出血坏死。免疫组化：波形蛋白+。病理诊断为胰腺实性假乳头状瘤。

讨 论

SPTP临床较为少见，2000年WHO将其列为胰腺外分泌源性的肿瘤之一。其组织起源及发病机制目前还没有明确的结论。研究表明，SPTP属于良性或低度恶性肿瘤或具有恶性潜能的肿瘤。本组病例尚未见有恶变。

SPTP好发于年轻女性，本组21例患者中女性占20例，其中年轻女性患者(9～29岁之间)19例(90.5%)。仲伟霞等[1]报道20例SPTP，女性患者18例(90%)。孙冠青等[2]总结了国内报道的397例SPTP资料， 91 %发生于女性，平均年龄27岁。Huang等[3]报道一组SPTP病例患者平均年龄31岁。

SPTP的临床症状缺乏特异性，主诉以渐进性腹痛或者腹部包块为主。肿瘤发现时体积往往已经较大。本组21例SPTP，肿瘤平均直径7.5 cm。许东奎等[4]的资料显示，14例SPTP肿块平均直径7.2 cm。He等[5]报道8例SPTP，肿块平均直径7.9 cm。

SPTP在影像学表现上具有以下特征：(1)胰腺单发囊实性不均匀强化肿块。本组21例中囊实性肿块18例(85.7%)。仲伟霞等[1]报道20例SPTP表现为囊实性混合肿块12例。增强后动脉期实性部分轻度强化，门脉期、延迟期实性部分强化，但仍低于正常胰腺实质密度，实性为主的肿瘤实质部分常位于肿瘤的周边，为结节状或不规则状，囊性为主者实性部分为小片状分布于瘤内。(2)肿瘤大部分有完整的包膜，常伴出血、坏死及囊性变，可伴钙化，多为边缘环形或不规则钙化。本组21例中包膜完整、边界清楚者18例(85.7%)，肿瘤出现钙化5例。仲伟霞等[1]报道20例SPTP中17例有纤维性包膜，2例肿瘤出现钙化。肿瘤较大时可推移瘤周组织，但肿瘤不包绕周围血管，腹膜后无明显肿大淋巴结。(3)SPTP一般对胆、胰管无侵犯，无或偶有轻度胰管扩张。本组21例仅1例有轻度胰管扩张，均无胆管扩张。考虑可能与肿瘤压迫近段胰管有关。史讯等[6]报道12例SPTP均未见胰胆管扩张，许东奎等[4]的资料显示14例SPTP仅1例胰管扩张。

在鉴别诊断上，SPTP出血、坏死、囊性变明显表现为囊性肿块时应注意与黏液性囊腺瘤或癌、浆液性囊腺瘤鉴别。它们均好发于女性，肿瘤与周围组织分界清晰，一般均无胰、胆管扩张，均可伴有钙化。但SPTP好发于年轻女性，可发生于胰腺的任何位置，以胰头和胰尾部多见，可伴有钙化，多为边缘环形或不规则钙化，也可为内部散在斑点状钙化；黏液性囊腺瘤或癌多见于中老年女性，以胰腺体、尾部多见，囊较大，单个或多个，囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化；浆液性囊腺瘤可位于胰腺任何部位，由多个到难以数清的直径lt;2 cm的小囊组成，肿瘤囊内为浆液性液体，囊间结缔组织分隔，瘤内条片状不规则钙化或放射状钙化为特征性表现。SPTP还应与无功能性胰岛细胞瘤区别。两者临床表现均无特异性，一般均无明显胰、胆管扩张。胰岛细胞瘤多位于胰体尾部，增强后明显持续性强化，常高于胰腺实质，肿瘤亦可出血、囊性变；而SPTP年轻女性多见，增强呈轻、中度强化，始终低于胰腺实质，出血、坏死、囊性变极其常见。另外SPTP还应与胰腺假性囊肿、胰腺癌等鉴别。假性囊肿有胰腺炎病史，多位于胰腺外，多单房，囊壁薄而均匀，无强化，没有壁结节；胰腺癌表现为实质性肿块，分界不清，周围血管或脏器常受累，肿瘤远端胰管扩张，肿瘤位于胰头部时多有胆管扩张，腹膜后淋巴结转移常见。

总之，SPTP好发于年轻女性，影像学表现为胰腺单发囊实性不均匀强化肿块，大部分有完整的包膜，常伴出血、坏死及囊性变，可伴钙化，无或偶有轻度胰管扩张的特点。由于SPTP恶性程度较低，较少浸润性生长，易于完整切除，预后良好，因而提倡积极手术治疗。

[1] 仲伟霞，宋化著，郭玲玲，等.胰腺实性假乳头状瘤临床病理特征及预后的研究.中华普通外科杂志，2006，21：244-247.

[2] 孙冠青，陈创奇，姚嘉茵，等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗：附8例报告及国内文献资料分析.中国普通外科杂志，2008，17：902-906.

[3] Huang HL,Shih SC,Chang WH,et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:Clinical experience and literature review.World J Gastroenterol,2005,11:1403-1409.

[4] 许东奎，邵永孚，蔺宏伟，等.胰腺实性假乳头状瘤的外科治疗.中华外科杂志， 2006，21：242-243.

[5] He S,Lee MK,Lee YD.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas.J Clin Gastroenterol,2006,40:919-922.

[6] 史讯，曾蒙苏，张志勇，等.胰腺实性假乳头状瘤CT表现与病理对照分析.中国医学计算机成像杂志， 2007，13：37-41.

2009-12-16)

(本文编辑：吕芳萍)

CTmanifestationsofsolidpseudopapillarytumorofthepancreas:ananalysisof21cases

FENGGui-kun,SHAOCheng-wei,LUJian-ping,ZUOChang-jing,LVTao-zhen,ZHENGJian-ming.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo investigate the CT imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas (SPTP) and to improve the preoperative diagnostic accuracy.MethodsA retrospective analysis was performed on the CT manifestations of 21 cases of SPTP confirmed by pathology and surgery.ResultsIn the 21 cases of SPTP, 19 were young and middle-aged female (range: 9～29 years old). The lesions were located in the pancreatic head and neck in 13 cases, and in the pancreatic body and tail in 4 cases each. The maximum diameter of tumor was 3～15 cm (mean 7.5cm). CT showed a single, round-like, cystic and solid mass in the pancreas. Eighteen cases had a complete capsule, and 3 cases had poorly defined margin with surrounding tissue. 5 cases of tumor were encapsulated or appeared scattered calcification in the center, only 1 case had pancreatic duct dilation (about 5mm in diameter), and no patient had bile duct changes. After enhanced scanning, the tumor capsule and the solid part were mildly to moderately enhanced during arterial phase, and they were significantly enhanced during portal venous phase and equilibrium phase. The cystic part was not enhanced, but the capsule was significantly enhanced.ConclusionsCT manifestations of solid pseudopapillary tumor of the pancreas have certain characteristics, and when combined with clinical and imaging manifestations, accurate diagnosis generally can be made.

Pancreatic neoplasms; Tomography, X-ray computed; Solid pseudopapillary tumor of the pancreas

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.003

236700 安徽，安徽省利辛县中医院放射科(冯贵琨，原第二军医大学长海医院放射科进修生)；第二军医大学长海医院放射科(邵成伟、陆建平、吕桃珍)，放疗科(卢明智)，核医学科(左长京)，病理科(郑建明)

邵成伟，Email:cwshao@sina.com