蒋丽丽 李兆申

·论著·

急性胰腺炎复发诱因及内镜治疗

蒋丽丽 李兆申

目的探讨急性胰腺炎(AP)复发的诱因及其内镜治疗效果。方法查阅2002年1月至2008年12月长海医院收治的AP患者。详细记录患者临床资料；是否行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗、治疗方法及并发症。电话随访后根据是否AP复发将患者分为无复发组与复发组。分析两组致病因素及内镜治疗疗效。结果804患者入组，其中无复发组512例(63.68%)，复发组292例(36.32%)。无复发组平均年龄52岁，复发组平均年龄44岁，相差显著(Plt;0.01)。201例重症胰腺炎中，无复发组104例(20.31%)，复发组97例(33.22%)，复发组显著高于无复发组(Plt;0.01)。无复发组并发胰腺假性囊肿46例，复发组44例，两组胰腺假性囊肿发生率差异显著(Plt;0.05)。AP病因为胆源性、高三酰甘油血症是胰腺炎反复发作的危险因素。139例复发性AP患者行ERCP治疗，15例(5.15%)并发ERCP术后胰腺炎，1例(0.34%)出现十二指肠乳头切开后出血。成功随访内镜介入治疗的118例复发性AP患者，内镜治疗总缓解率为78.8%。结论复发组发病年龄较小，重症急性胰腺炎发生率及胰腺假性囊肿发生率均高，胆源性及高三酰甘油血症为诱发AP复发的危险因素。内镜介入治疗对复发性AP同样有效。

胰腺炎； 复发； 内窥镜逆行胰胆管造影术； 治疗效果

急性复发性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis, ARP)是指无慢性胰腺炎(CP)影像学改变的患者存在至少两次确诊的急性胰腺炎(AP)发作。发作时症状可轻可重，发作间期AP的症状、体征完全或基本缓解[1]。为什么有的AP会复发，有的不复发呢？对此文献研究尚少。本文回顾性分析长海医院住院治疗的AP患者，明确AP复发的高危因素，以降低AP的复发率；同时评估内镜介入治疗ARP的效果。

材料和方法

一、研究对象

查阅2002年1月至2008年12月间住院治疗的AP患者病例资料，按中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的AP诊断标准[2]重新核实诊断及轻症、重症分型。详细记录患者的情况，包括家庭住址、联系方式、年龄、性别、潜在致病因素(如胆道疾病病史、酗酒史、家族病史、服药史、各系统既往病史)、症状、实验室及影像学检查、病情严重程度、是否行ERCP治疗、治疗方式及并发症、住院天数。同时对上述患者进行电话随访，详细询问是否有AP再次发作、复发次数、每次发作时间。随访时间为12个月。根据随访结果将患者分为无复发组和复发组。

二、病因分类标准

胆源性参考Folsch等[3]标准，即腹部B超和CT扫描发现胆管结石或血ALP(gt;125 U/L)、ALT(gt;75 U/L)、Tbil(gt;2.3 mg/dL)中两项异常者；酗酒标准为摄入乙醇gt;80 g/d、连续5年以上[4]；高三酰甘油血症是指血清TG≥11.29 mmol/L或TG值在5.65～11.3 mmol/L之间,但血清呈乳糜状者[3]；其他因素包括胰腺分裂、先天性胆总管囊肿、药物性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等。

三、统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料使用t检验，多因素分析使用Logistic逐步回归分析。Plt;0.05有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

共入选AP患者804例，其中男性493例(61.32%)，女性311例(38.68%)，男∶女=1.59∶1。无复发组512例(63.68%)，其中男性320例(62.5%)，女性192例(37.5%)，男∶女=1.67∶1；复发组292例(36.32%)，其中男性173例(59.25%)，女性119例(40.75%)，男∶女=1.45∶1。两组性别比无显著差异。

患者年龄为4～89岁，平均49岁。无复发组年龄5～89岁，平均52岁，40～60岁多见；复发组年龄4～86岁，平均44岁，30～50岁多见(图1)。两组平均年龄差异显著(Plt;0.01)。

图1 两组患者年龄分布图

全组重症急性胰腺炎(SAP)201例，其中无复发组104例，占无复发组病例的20.31%；复发组97例，占复发组病例的33.22%。复发组SAP发生率显著高于无复发组(Plt;0.01)。

201例重症患者中90例(44.78%)并发假性囊肿，其中无复发组46例(44.23%)，复发组44例(45.36%)。复发组假性囊肿的发生率高于无复发组(Plt;0.05)。

二、病因因素

无复发组病因为：胆源性325例次，酗酒94例次，高三酰甘油血症37例次，饮食不当283例次，病因不明67例次；复发组病因为：胆源性94例次，酗酒57例次，高三酰甘油血症40例次，饮食不当181例次，病因不明148例次，其他病因(包括胆总管囊肿、胰腺分裂、胰管走形异常、自身免疫性胰腺炎、十二指肠乳头腺瘤、胆囊切除后乳头炎性狭窄、IPMN和药物等)27例次。经Logistic回归分析，胆源性和高三酰甘油血症为AP反复发作的高危因素，余因素无统计学意义(表1)。

表1 AP复发高危因素的Logistic回归分析

三、内镜治疗

复发组中共139例患者行ERCP检查及治疗，共行ERCP 291次，每例最少行1次，最多行11次。其中单纯ERCP检查4例次；ERCP下取石3例次；ERCP+内镜下乳头括约肌切开(EST) 2例次；ERCP+内镜下胰管括约肌切开(EPT) 30例次；ERCP+EPT和取石47例次；ERCP+EPT、取石和放置胰管支架7例次；ERCP+EPT和放置胆管支架1例次；ERCP+EPT和放置胰管支架33例次；ERCP+乳头肉毒素注射1例次；ERCP+放置胰管支架7例次；ERCP+放置鼻胰管引流1例次。ERCP失败3例次。ERCP术后15例(5.15%)并发胰腺炎，其中13例为轻症，2例为重症；1例(0.34%)出现十二指肠乳头切开后轻度出血；无其他并发症发生。

随访的132例ERCP治疗患者中3例(2.23%)失访，3例因其他疾病病死(2.3%)。成功随访的126例中8例(5.8%)以后行外科手术治疗，包括胰腺分裂(1例)，胆总管囊肿(2例)，IPMN(5例)。剩余118例患者经内镜介入治疗后治愈97例，治愈率达78.8%。再次复发者25例，其中病因为胆源性9例，病因不明者9例，胰腺分离2例，胰管异常2例，IPMN 2例，胆总管囊肿1例。

讨 论

国外报道AP后的复发频率一般为30%～60%[4]，本组统计为36.32%，相吻合。

本组资料显示，复发者年龄较小，尤其是病因不明的青少年AP患者所占比重更大，考虑可能与遗传等因素相关。这些患者是否是CP前期状态，目前尚不能明确。国外研究发现，SPINK1和CFTR[5]与ARP和CP均有一定关系。

胆石症或胆道感染是AP最常见的病因之一，如胆系疾病没有得到根治则AP易复发。本组资料显示，胆源性疾病是AP复发最多见高危因素，证实胆道疾病与ARP密切相关。对于胆源性胰腺炎的患者，在胰腺炎病情控制后，及时进行胆道疾病的治疗，可以预防其复发。ERCP下乳头切开与胆管取石对胆管结石治疗效果较好，对于ERCP尚不能明确的胆管微结石及一部分年龄较大、不能耐受外科手术的患者，仅行内镜下乳头括约切开治疗，同样可取得良好效果。Testoni等[6]对12例胆道微结石性ARP患者行乳头切开治疗，平均随访33个月，期间3例因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除手术，其余病例无1例再发胰腺炎。本组57例患者在治疗后12个月内有9例再次出现胰腺炎发作，治愈率为84.21%，证明内镜介入治疗对胆源性复发性胰腺炎有明确疗效。但还存在一定的复发率，故在取石时尽可能完全清除结石。

酗酒是西方国家AP、CP及ARP的主要病因之一[7-8]，我国此病因有逐渐上升趋势。Hanck等[7]认为，酗酒可诱导胰腺内胰酶激活和胰腺自身消化，降低触发AP的阈值，从而导致胰腺炎反复发作。Shimosegawa等[9]则认为，尽管胰腺在乙醇代谢中所起作用只有肝脏的1%～2%，但长期大量摄入乙醇时胰腺腺泡内可产生与肝细胞相同水平的乙醇，进而导致胰腺损害。此外，长期乙醇摄入可增强胰腺细胞色素P450 2E1(CYP2E1)活性，介导活性氧和自由基对胰腺造成损害。本组酗酒占AP病因的第2位，但与ARP是否有关仍需进一步研究证实。

高脂血症是继胆源性、酒精性之后AP的常见病因。高脂血症与AP的并存率约为12%～38%，且常常在病程中发生或者加重[10-11]，降低血三酰甘油水平可预防AP的复发[12]。本组高酯血症是导致AP反复发作的重要因素。因此，控制饮食、适当体育锻炼、予以相应的降脂治疗是预防和减少AP复发的重要环节，也可降低SAP的发生率，改善预后。

国内外许多研究表明，在进行完善的检查(实验室及影像学)之后仍有约10%～30%的患者不能明确致病因素，这部分患者被称为特发性胰腺炎(IRP)[13-15]。目前认为，相当一部分IRP是由Oddi括约肌功能障碍(SOD)引起的。本研究复发组67例IRP患者中男∶女=12∶24，36例已行胆囊摘除手术。因胆囊术后患者易出现SOD，且女性多见，故考虑为SOD。目前乳头括约肌切开是治疗SOD的有效方法之一。本组47例经内镜介入治疗，其中1例行括约肌肉毒素注射，术后2个月出现复发，效果欠佳外，剩余46例患者均行ERCP+EPT，部分患者为避免术后出现胰腺炎放置5F 3 cm胰管支架，均在出院前拔除。46例患者中复发8例，总缓解率为80.9%，与国外报道一致，证明内镜介入治疗对SOD效果较好。

其他一些较少见病因有胰腺分裂(PD)、先天性胆总管囊肿、IPMN、自身免疫性胰腺炎等。

本组ARP中6例存在PD。Lehman等[16]采用副乳头切开，背侧胰管支架引流治疗PD引起的ARP，术后10～14 d取出支架，症状缓解率达76.5%。Ertan等[17]采用副乳头气囊扩张后放置胰管支架治疗了25例PD合并ARP患者，支架拔出前23例症状缓解无复发，支架拔出后76%未再复发。Heyries等[18]报道背侧胰管支架引流治疗34例PD合并ARP患者，4年的胰腺炎复发率分别为100%、10%和11%。本组5例PD患者行ERCP治疗，其中2例放置胰管支架后无复发；3例行胰管括约肌切开治疗，未放置支架，其中1例于术后5个月复发，1例术后7个月复发，1例1年内无复发。总缓解率为60%，与国外报道接近。

胆总管囊肿是青少年ARP较为常见的诱因[19-20]。本组3例胆总管囊肿经ERCP治疗，效果欠佳。由于此种疾病有恶变风险，故在条件允许情况下应早期外科手术治疗。

本组ARP患者经检查及外科手术证实胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)8例。同胆总管囊肿的治疗一样，内镜介入治疗对IPMN的效果欠佳，仍需外科手术。另外，本组有2例自身免疫性胰腺炎，目前主要以内科非手术治疗为主。

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2009-12-28)

(本文编辑：屠振兴)

Theetiologyandendoscopicmanagementofacuterecurrentpancreatitis

JIANGLi-li,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

Pancreatitis; Recurrence; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Treatment effectiveness

AbsractObjectiveTo investigate the etiology and the efficacy of endoscopic management of acute recurrent pancreatitis.MethodsPatients with acute pancreatitis (AP) who were admitted in Changhai Hospital from January 2002 to December 2008 were included in the study population. The medical records were reviewed; the ERCP procedures and other treatment options and complications were documented. After the follow-up the patients were divided into two groups:single attack group (SAG) and recurrent attack group (RAG). The etiology and the efficacy of endoscopic management were analyzed.Results804 patients were included, 512 patients(63.68%) had AP attacked once, 292(36.32%) had AP recurrent attack .The SAG had a mean age of 52 years old; the RAG had a mean age of 44 years old, the age difference between the two groups had statistical significance (Plt;0.01). In 201 patients with severe AP, 104(20.31%) patients had AP attacked once, 97(33.22%) had AP recurrently attacked , the difference between the two groups was statistically significant (Plt;0.01). There were 46 cases in SAG complicated with pancreatic pseudocysts, and 44 cases in RAG complicated with pancreatic pseudocysts, the incidence between the two groups was statistically significant (Plt;0.05). Biliary origin, hypertriglyceridemia were risk factors for recurrent AP. 139 patients with recurrent AP underwent ERCP, and 15 patients developed post-ERCP pancreatitis, 1 patient developed post-endoscopic sphincterotormy bleeding. Follow-up of 118 recurrent AP patients showed the overall remission rate of endoscopic treatment was 78.8%.ConclusionsThe patients in RAG were younger than those in SAG.The incidence of severe AP and pancreatic pseudocyst was higher in RAG. Cholelithiasis and hypertriglyceridemia were high risk factors of recurrent AP. Endoscopic management was an effective treatment for recurrent AP.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.001

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email:zhsli@81890.net