石校伟 王照五 刘荣森 李颖超 师占平 徐 萍 周 惠 刘洪臣

根管治疗的关键在于能够对牙根及根管系统的解剖形态做到充分的了解，做到根管不遗漏，彻底清理、成形和三维充填。老年人由于增龄性改变，使得牙髓和根管情况不同于青年人，根管变细、钙化。上颌第二磨牙解剖形态包括牙根的数目，根管的数目和形态变异性非常大，这就给临床根管治疗带来了许多困难。关于上颌第二磨牙牙根及根管的数目变异情况，国内外学者以不同的方法进行了研究，有X线平片[1]、透明标本法[2]、根管显微镜以及离体牙[3]等研究。 本研究是利用CBCT影像直接对活体针对牙髓牙体的特点进行分析研究。为临床对根管治疗提供方便快捷、真实可靠的影像学依据。

1.材料与方法

对来我院老年牙髓牙体病科就诊的患者，使用Planmeca PROMAX3D成像系统实施影像技术检查。患者端坐于成像系统前，颏部置于颏托内，低头使听眦线与地面平行。在控制面板上选择适当模式，使上下整个牙列进入投照野。扫描条件：84Kv,14mA,18sec即可完成扫描,大约3min后影像重建完成，水平位、颊舌向、近远中方向以及3D影像显示于监视器上。主要利用轴位影像和3D影像对上颌第二磨牙的牙根、根管数目以及对称性进行观察分析和统计。

CBCT检查的患者最小年龄30岁，最大年龄96岁。共265人，男性212人，女性53人。共检查上颌第二磨牙435颗。

2.结果

CBCT共检查265人，在轴位影像和3D影像上，上颌第二磨牙435颗根据牙根、根管以及牙根、根管的变异性共分为8种类型。单根单根管13人，10颗，占2.30%，对称性61.53%；1根2根管23人，32颗，占7.35%，对称性60.86%；1根3根管23人，40颗；占9.20%对称性47.82%；2根2根管12人，17颗，占3.914%，对称性8.33%；2根3根管43人，85颗，占19.54%，对称性39.53%；3根3根管105人，168颗，占38.65%，对称性83.80%；3根4根管(MB2)38人，77颗，占17.5%，对称性84.21%；4根4根管(双腭根)8人，10颗，占2.29%，对称性25.00(表1,图1)。

表1 上颌第二磨牙牙根、根管以及牙根、根管的变异性

本研究435颗上颌第二磨牙除了常见的3根3根管38.65%以及MB217.5%外，单就1根3根管的变异就有9种类型，占总数的9.20%；2根3根管变异有5种类型，占总数的19.54%。双腭根的8例，两种类型：一种是两个腭根；一种是近腭根与近颊根相连。两根4根管的2例，两种类型：一种是近中和远中根各有两个根管；另一种是近中根一根三根管，远中根一根一根管。1根四管的1例。

3.讨论

3.1 CBCT与根尖片、曲面断层片以及传统医用CT的比较 根尖片和曲面断层片影像都是把具有三维立体解剖结构的上颌第二磨牙拍摄成二维的平面影像，影像相互重叠,因此不能准确反映牙齿、根尖周的三维解剖信息[4]。CT(computed tomography)技术诞生于20世纪60年代,Hounsfield(1973)[5]注册专利。它从根本上解决了影像清晰和避免重叠的问题。20世纪90年代后期,意大利和日本学者各自独立研发出了小照射野X线锥束CT(CBCT)或称为数字容积CT(digital volume tomography,DVT)[6，7],从此解决了X线低照射剂量、高分辨率图像等技术问题。之后，牙颌面部专用锥形束CT影像技术得到了进一步的发展。计算机系统直接对原始数据进行重建，获得检查区域的水平位、颊舌向、近远中方向及3D影像，其影像分辨率高，对比度好。已成为临床上对牙颌面部疾病诊治的又一种重要的影像学检查手段。

3.2 上颌第二磨牙解剖形态CBCT影像在根管治疗中的应用 由于上颌第二磨牙解剖形态的复杂性和比较大的变异性，明确牙根及根管的数目、根管的形态在根管治疗中就显得十分重要。Peikoff MD等在上颌第二磨牙牙根和根管数目的变异性一文中，通过对520颗上颌第二磨牙的根管治疗和对X线片分析发现除了常见的3根3根管56.9%以及MB22.7%外，还发现了近颊或远颊根与腭根融合两根管，远颊或近颊1根一根管的9%；2根2根管6.9%；单根单根管3.1%；双腭根1.4%本研究435颗上颌第二磨牙通过CBCT影像观察分析发现除了常见的3根3根管38.65%以及MB217.5%外，单就1根3根管的变异就有9种类型，占总数的9.20%(图2)；2根3根管变异有5种类型，占总数的19.54%。双腭根的10例，两种类型：一种是两个腭根；一种是近腭根与近颊根相连。两根4根管的2例，两种类型：一种是近中和远中根各有两个根管；另一种是近中根一根三根管，远中根一根一根管。1根四管的1例。比Peikoff MD等发现上颌第二磨牙的变异性多出了四种类型(1根2根管、1根3根管、1根4根管和2根4根管)。由此证明上颌第二磨牙牙根和根管系统的解剖形态有着极大的变异性。使用根尖片和曲面断层片来显示上颌第二磨牙的牙根及根管的数目，由于二维的叠加影像和解剖结构的关系，在大多时候很难区分牙根及根管的数目，尤其是老年人随增龄性改变、磨损、龋坏等原因致使大量的第三期牙本质的形成，根管变得细小、甚至钙化，在牙片上有些根管影像变得模糊难以辨认[8]。CBCT的应用，给临床根管治疗提供了可靠的依据。

CBCT的分辨率明显高于牙片和曲面断层片，对任何一颗牙齿均可以进行三维影像的重建分析。由于上颌磨牙解剖形态的复杂性，水平位和3D影像是对其牙根及根管观察的最佳位置，方便、快捷、真实。颊舌向和近远中向影像是针对某以牙根根管的形态观察的理想位置。Promax3D成像系统最高分辨率可达0.1，最薄层厚0.16mm。因此，在对某些需要仔细观察的根管形态还可以利用最薄层厚加以水平位、颊舌向和近远中向影像重建，使临床医师及时得到所需要的真实可靠的信息。比如，上颌第二磨牙的牙根及根管的观察分析可以在水平为上重建自根管口开始直至根尖区的完整影像。同时，利用颊舌向和近远中向影像重建针对某一根管的形态进一步观察分析，获得根管的颊舌向和近远中向影像。正是高分辨率的CBCT三维影像的应用，才是上颌第二磨牙解剖形态的变异性更容易掌握，才是临床对上颌第二磨牙根管治疗成功的关键。

另外，鉴于上颌第二磨牙的变异性，CBCT三维影像还可明确上颌第二磨牙的各种解剖形态以及与相邻牙齿根系的关系，比如，图3所示，在水平位、根尖至牙冠方向3D和腭侧3D影像显示了上颌第二磨牙双腭根与第一磨牙和第三磨牙腭根的关系。尤其显示了第二磨牙远中腭根和第三磨牙近中腭根根尖重叠在一起影像。牙片和颊侧3D影像对三颗磨牙腭根之间的关系是难于区分的。

总之，上颌第二磨牙根的数目、根管的数目以及解剖形态变异性极大。利用CBCT三维影像，在轴位影像和3D影像上对435颗上颌第二磨牙牙根和根管的8种类型变异性观察分析，证明CBCT三维影像不但明确了上颌第二磨牙牙根及根管的形态和数目，而且也明确了上颌第二磨牙与相邻牙牙根之间的关系。为临床根管治疗等提供了可靠的依据。

[1]Peikoff MD,Christie WH,Fogel HM.The maxillary second molar:variations in the num ber of roots and canals[J].Int Endod J.1996 Nov;29(6):365-369

[2]唐道鹤，谢 华，周 磊.上颌恒磨牙根管系统形态学比较[J].2002,16(4):324-325

[3]Singh C,Sikri VK,Arora R.Study of root canals and their configuration in maxillary second permanent molar[J].Indian J Dent Res.1994,5(1):3-8

[4]顾迎新，朱亚琴.锥束CT(CBCT)在牙体牙髓病诊治中的应用进展[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2009，19(4):238-244

[5]Hounsfield GN.Computerised transverse axial scanning(tomo-graphy):part1.Description of system[J].British Journal of Radiology,1973,46:1016-1022

[6]AraiY,TammisaloE,IwaiK,et al.Developmentofa compact computed tomographic apparatus fordentaluse[J].Dentomaxi lofacialRadiology,1999,28(4):245-248

[7]Mozzo P,Procacci C,TacconiA,et al.A new volumetric CT machine fordentalimaging based on the cone-beam technique:preliminary results[J].Eur Radiol,1998,8(9):1558-1564

[8]李颖超，刘荣森，石校伟.下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT研究[J].中华老年口腔医学杂志，2009，7(4):206-209