陈 雷 张文怡 马 婷 陈 光

低平牙槽嵴无牙颌患者的全口义齿修复中，固位不良现象始终是一个影响修复效果的难点问题。尤其是常年牙列缺失并经多次全口义齿修复的老年患者经常会出现下颌牙槽嵴严重低平的情况，其全口义齿修复的固位与稳定效果更为欠佳。虽然近年来种植义齿修复技术用于无牙颌全口义齿修复有了长足的进步与发展[1]，但因身体基本状况和经济条件所限，目前大多数无牙颌老年患者仍将传统的全口义齿修复作为首选。本文在参考了国内外相关资料基础上[2,3]，结合多年来临床实践经验，对于下颌低平牙槽嵴无牙颌患者的全口义齿修复总结出几点行之有效的临床处理方案。自2007年以来，对在我科就诊的59例患者采用几点改良型修复设计方案，用以增强义齿的固位与稳定，均取得了满意效果。

1.材料与方法

1.1 病例纳入标准

(1)患者上、下颌均为无牙颌；

(2)下颌牙槽嵴显著低平，可见的牙槽嵴1/2以上区域高度小于3毫米(图1)；

(3)患者均有过两次以上全口义齿修复病史，并仍旧戴用原有义齿；

(4)患者健康状况良好，无口颌系统疾病，并能理解且独立配合完成调查。

1.2 临床资料 选取在天津医科大学口腔医院修复科就诊的符合上述标准的患者共59例，进行传统性质的全口义齿修复。其中男性28例，女性31例，年龄在60-83岁。

1.3 修复方案设计 对应同一副上颌义齿，分别为每位患者设计、制作两副下颌全口义齿，其中的一副从制取印模、灌注模型开始便着重采用如下的改良型措施。

1.3.1 一般性措施

(1)尽量降低下颌人工牙牙合平面；

(2)尽量排列下颌人工牙于牙槽嵴顶区；

(3)选择半解剖式或非解剖式人工牙；

(4)并缩减人工牙颊舌径；

(5)注意尽可能达到平衡牙合要求[4]。

1.3.2 改良型方案措施

(1)对于伴有“刃状牙槽嵴顶区”和“纤维状牙槽嵴顶区”患者，缓冲下颌牙槽嵴的主承托区，使之成为“缓冲区”；

(2)加大“副承托区”面积，使之发挥主承托区功能；

(3)加大“边缘封闭区”面积，用以取得良好的边缘封闭效果；

(4)加厚下颌颊侧基托，用以有效支撑起颊肌辅助固位；

(5)将下颌颊侧基托磨光面作成凸型(而非常规的凹型)；

(6)延伸下颌舌侧翼缘区后部深度。

1.4 改良型方案临床操作要点

(1)首先选取比牙槽嵴宽度大的成品托盘，取初印模。下颌伴纤维牙槽嵴顶的患者，为防止纤维牙槽峭顶区的变形，要用弹性的模材取印模。宽大的托盘用以有效支撑颊肌。

(2)在翻制出的初模型上，用光固化材料或自凝塑胶制作个别托盘。注意过分加厚个别托盘的颊侧区。磨除个别托盘边缘约3mm，用边缘蜡或烤软的印膜膏充填该区域，伴纤维状牙槽嵴顶的患者，要缓冲托盘的牙槽嵴顶区以保证对该区域更好的缓冲效果，可在该区托盘上打几个孔(图2、图3)。

(3)用制作好的个别托盘取终印模。逐段烤软印模膏在患者口内作肌功能整塑，注意保证印模膏也要有过分的厚度，有效支撑颊粘膜，作到宁可牺牲牙槽嵴高度，也要保证边缘区厚度。注意压迫下颌舌侧翼缘区后部粘膜，使该区域的基托有足够的深度，提供良好固位(图4)。

(4)灌注终模型:为获取更大的边缘封闭区，若采用围模灌注时，需将蜡棍圈置于距颊侧印模边缘约5mm以上位置。采用一般法灌注模型时，要留有更大的边缘封闭区(图5)。

(5)确定基托蜡型并完成义齿制作：要将下颌基托磨光面形态作成凸型、半球型，而非传统的凹型(图6)。尽量排列下颌人工后牙于牙槽嵴顶区，并缩减颊舌径，使人工牙颌面位于舌侧基托边缘的颊侧，保证舌肌活动不影响下颌义齿固位。

2.结果

因本项研究中所有患者均有二次以上全口义齿修复病史，且就诊前仍旧戴用原有义齿，故患者对于新制作的两副下颌义齿自开始戴入后便可以很快适应并能做出较为明确、可信的对比评价。因此本项研究主要采用患者对比两副下颌义齿所作的主观满意度评判作为研究的结果。在分别先后戴用两副新义齿各一周时间，并经1-2次复诊调改后，随访患者。对于改良型设计、制作方案义齿固位、稳定效果定义评判标准如下：

满意：对比仅采用一般性措施的下颌全口义齿，对于改良型义齿固位及稳定效果的改善感觉满意。

有改善：改良型义齿固位及稳定效果有所改善。

无差别:感觉两种义齿固位及稳定效果无明显差别。

结果显示：81.36%(48例)患者作出“满意”评价，18.64%(11例)认为“有改善”，没有“无差别”病例。

3.讨论

3.1 修复效果评判特点 对于全口义齿修复成功与否的评判具有客观和主观两方面因素，如患者的心理因素等[5]。尽管主观满意度评判内容受许多非技术因素影响，但患者对修复效果的认可程度最终仍决定于医生与技师的修复技术是否完善与到位。尤其是本项研究所涉及的59例患者均有过二次以上全口义齿修复经历，且在本次修复前均戴用原有旧义齿，使得对两副新义齿修复效果差别所进行的比较与评判，具有较为明确的基础与前提[6]。

3.2 本项研究所突出的特色 近年来许多学者根据多年研究和临床经验，提出了“除大气压力、吸附力之外，唇、颊、舌肌的肌力也是全口义齿重要的固位原理”的全口义齿修复的新观念[7]。本项研究在此新观念基础上所作的设计方案，着意采取了一些特殊的改良型修复措施[2,3]。

为恢复患者有牙颌时牙槽嵴丰满程度，加厚了义齿颊侧基托，这完全是因其牙槽嵴吸收过多所致。伴随极度低平的牙槽嵴顶区使得颊侧的义齿间隙非常宽大，本项研究中将义齿基托颊侧磨光面特殊设计成凸起的形态，而非传统概念的凹型。可以使义齿颊侧基托充满此间隙，取得良好的边缘封闭效果，且能有效地支撑起颊肌，起到辅助固位作用。

伴随严重低平的牙槽嵴，可存在相对大量的纤维状牙槽嵴顶区域，这些主承托区已完全丧失其应有功能，在临床操作中，必须视作缓冲区处理。(见示意图 1、2)。

下颌舌侧翼缘区后缘对于下颌全口义齿固位有着举足轻重的作用[8]，本次研究中的严重低平牙槽嵴患者全口义齿修复中，尤应加深此区域，用以求得良好的固位，而不必过分担心产生压痛。

临床上符合本次研究所定义的“重度低平牙槽嵴”评判标准的病例并非很常见，造成统计样本数量偏少——尽管对许多下颌低平牙槽嵴患者所行全口义齿修复中也相应采用了类似本项研究的方案，并亦取得了良好的修复效果，但并未统计在本文中。限于本次研究时间不是很长，没能就此类修复的远期效果作出观察与评价，这有待于更长时期的随访观察。

[1]Chiapasco M,Gatti C,Immediate loading of dental implants placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous calvarial grafts[J].Clin Oral Implants Res,2007,18(1):13-20

[2]冯海兰,李健慧,樊 星,译.全口义齿的设计[M].北京：中国科学技术出版社,1995,43-53

[3]Ivanhoe JR,Cibirka RM，The modern complete denture patient:a review of the literature[J].Prosthet Dent,2002,88(6):631-635

[4]Garcia LT,Bohnenkamp DM.Lingualized occlusion:an occlusal solution for edentulous patients[J].Pract Proced Aesthet Dent,2005,17(9):5 pages preceding page 633

[5]Allen PF,McMillan AS.A review of the functional and psychosocial outcomes of edentulousness treated with complete replacement dentures[J].Can Dent Assoc,2003,69(10):662

[6]Bellini D,Dos Santos MB,Patients’expectations and satisfaction of complete denture therapy and correlation with locus of control[J].Oral Rehabil,2009,36(9):682-686

[7]郭天文,王 菁.全口义齿修复的新观念[J].口腔颌面修复学杂志,2010,11(1):49-51

[8]Darvell BW,Clark RK.The physical mechanisms of complete dentureretention[J].Br Dent,2000,189(5):248-252