袁 丽,罗 玲,张玲会,刘 芳

系统性红斑痕疮(SLE)是一种原因未明、累及多系统及多器官的自身免疫性结缔组织病。在各种内外因素作用下,机体免疫耐受性降低,淋巴细胞不能识别自身组织,引起自身免疫反应。受累的脏器包括皮肤与黏膜、关节与肌肉、浆膜、肾脏、心脏、肺、消化道以及神经系统、淋巴结、血液系统等,临床表现取决于受损害部位。ICU(重症监护中心,也叫重症监护室)是最大限度地确保病人的生存及随后生命质量而采取及时的高质量的和大量医学监护的一种医学监护模式,它实施抢救病人的成功率的高低与急症抢救技术水平的高低和重症监护两个环节密切相关[1]。现将我科1例重症SLE合并多器官衰竭病人实施ICU护理的体会总结如下。

1 病例介绍

病人,女,18岁,主因乏力,全身水肿10 d,颜面及双手皮疹伴发热3 d,面部蝶状红斑,口腔黏膜溃疡,B型超声示,双肾弥慢性病变,生化提示:抗核抗体阳性,抗V-RNP抗体阳性,抗双链脱氧核酸抗体阳性,给予甲泼尼龙冲击治疗14 d时,突然出现四肢抽搐,双眼上翻,深度昏迷,大小便失禁。查体:体温40℃,脉搏150/min,呼吸35/min,血压110/60 mm Hg(1 mmHg=0.133 k Pa),双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,可闻及中量湿性罗音。诊断:狼疮性脑病、系统性红斑狼疮活动期、狼疮性肾炎、癫痫大发作、肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水肿。治疗给予:呼吸机辅助呼吸;纠正心衰;脱水利尿,防止脑水肿;大量激素冲击治疗;加强抗感染,同时给予抗病毒、抗真菌、化痰治疗;镇静药物治疗;白蛋白治疗、纠正水电解质紊乱。经上述抢救治疗10 d,病人意识清醒,自主呼吸恢复,生命体征平稳,1个月后病人经环磷酰胺冲击治疗,无不良反应后出院。

2 护理

2.1 机械通气的护理 保持病房温度22℃～24℃,相对湿度50%～70%。气道内雾化吸入和气道内滴注湿化液。常用的湿化液有蒸馏水,0.9%氯化钠注射液或稀释的抗生素溶液,于吸痰后滴注2 m L～3 mL,每次滴注入量不超过5 mL,温度为32℃～35℃。注意如湿化护理不当,也可产生不良反应,主要是干稠分泌物被湿化后体积膨胀,部分或完全堵塞较小的支气管,影响通气,表现为湿化或雾化后突然出现呼吸困难[2]。

2.2 气管内吸痰的护理 吸痰过程,严密观察病人呼吸,血氧饱和度(Sp O2)、呼吸、血压、口唇颜色及痰液量、色、性状,评估有无出现缺氧和气道损伤等。机械通气后极容易发生自发性气胸,当SpO2不明原因下降时,应及时听两侧呼吸音,如果一侧呼吸减弱或消失。应立即通知医生行胸片检查,谨防气胸发生。使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰,可避免发生肺不张。限制吸痰持续时间在10 s～15 s,避免低压力,低氧血症,气道内损伤和心率失常发生率,有颅内压增高者吸痰时间间隔10 min以上,避免气道抽吸引起平均颅内压力和脑灌注压力累积性升高。使用不超过200 mm Hg的负压进行气道抽吸可降低低氧血症,肺不张和气道损伤发生率。尽可能浅吸引,与浅吸引相比,深吸引所致的Sp O2下降,收缩压升高,脉搏增快,黏膜出血几率较高。

2.3 中心静脉置管的护理 牢固固定:用缝线和透明敷料双固定,防止滑脱。开放静脉前必须先抽回血,确定导管在静脉内,方可输液或推注药液,输注高渗液后,用等渗溶液冲洗导管防止堵塞。输液时不可滴完:由于导管进入上腔静脉,病人呼吸时可能产生负压,因此,输液时不可滴完,防止气栓进入静脉直至心脏。输液完毕,用肝素钠溶液封管。严防感染:中心静脉置管的感染可能造成严重的后果,必须严加防范,每次脱开导管接口时,必须用碘伏棉签消毒导管口,覆盖穿刺部位的透明敷料贴定期更换(一般为3 d),如用无菌纱布覆盖则需每班更换,有渗血、渗液时立即更换,一般置管不超过2周,拔管时做导管尖端微生物培养。

2.4 胃管的护理 由于应激产生机体缺血缺氧可造成机体多器官损害,胃肠黏膜尤其敏感,缺血缺氧造成局部组织乳酸蓄积,造成黏膜损伤,发生细菌移位。该病人留置胃管,可以有效防止胃肠菌群失调,增强胃肠生理功能。每次注入食物时,应先抽吸胃内容物,判定胃管是否在胃内,方可注入。先吸痰再灌食,以免引起呕吐或呛咳。食物温度为38℃～40℃,不宜过冷或过热,以每次100 m L逐渐加至每次200 m L,间隔时间大于2 h,如无不良反应,再加量,可增至每日6次～8次。鼻饲用物24 h更换消毒。观察胃内容物的颜色,性状,警惕上消化道出血。不合作的病人约束上肢防止胃管拔出。

2.5 纠正心力衰竭的护理

2.5.1 床旁心电监护 快速监测中心静脉压(CVP),肺动脉楔嵌压(PAWP)、心律、心率。如CVP低于6 cmH 2 O(1 cmH 2O=0.098 k Pa)时,表示血容量不足,需加快输液。CVP>12 cmH2O～15 cmH2O,需控制滴速。当PAWP<8 cm H2O时,表明血容量不足,需扩容治疗,当>20 cmH2O则表明左心功不全,当 26 cmH2O～30 cmH2O,常有重度肺淤血,当>30 cmH2O常发生肺水肿。

2.5.2 维持血压 补充血容量后血压仍不升,而PAWA和心排出量正常时,可用5%葡萄糖溶液+多巴胺,间羟胺静脉滴住,使收缩压维持在90 mmHg～100 mm Hg,以保证重要器官的血流灌注,如经上述处理后血压仍不升,而PAWP增高,心排出量低或四肢厥冷并有发绀时,应做好应用血管扩张剂的准备。

2.5.3 强心利尿剂的使用 毛花苷C 0.4 mg缓慢静脉推注,并注意洋地黄中毒反应。利尿剂首选呋塞米,因为呋塞米对肾脏有直接扩血管作用而促进利尿,可减低肺毛细血管压力,减轻肺水肿和呼吸困难。呋塞米的剂量可根据肺水肿的严重程度,病情需要给,必要时可重复给,但注意避免利尿过度,使左室充盈压下降过低,心排出量下降等致低血压或低血钾,诱发心率失常或洋地黄中毒。控制液体量、滴速,准确记录24 h出入量。

2.6 肾功能监测 每日化验肾功能+电解质,了解血肌酐及血尿素氮情况。留置尿管,监测尿量,尿量<30 mL/h,提示肾血流不足,尿量<20 mL/h,在血容量已基本补足的情况下提示急性肾衰竭。

2.7 密切观察病情变化 密切观察病情变化,一旦发生异常情况,立即报告医生。体温升高与狼疮活动,合并感染的关系甚为密切[3]。高热能使脑损害加重,必须及时物理降温。不宜用退热药及冬眠疗法,以避免出血,呼吸抑制等副反应。观察病人意识、瞳孔,保持病室安静,避免人员探视,以免诱发癫痫发作。抽搐时将头偏向一侧,口中放牙垫,以防止舌咬伤,勿用力按压肢体,防止骨折,皮肤及软组织擦伤或皮下出血,迅速用安定等药物控制癫痫。

2.8 并发症的预防护理

2.8.1 预防感染 SLE病人长期大量糖皮质激素和免疫抑制剂,均可诱发感染,加之此病人有气管切开深静脉置管等多种侵入性操作,严格控制感染尤为重要。保持病室清洁,空气新鲜,每日紫外线消毒病室 2次,每次20 min～30 min。床头柜、床、门槛用0.2%过氧乙酸或0.05%有效氯每日擦拭1次。医务人员戴无菌手套、口罩,专人护理。口腔护理每日4次,真菌感染时可用1∶10 000真菌素液清洁口腔,会阴部护理每日4次;加强皮肤护理,每日温水擦洗全身,按压受压部位,保持床铺清洁干燥,避免机械性刺激。吸痰管每次更换,湿化瓶蒸馏水及伤口敷料每日更换。定期做痰、尿培养,选用敏感抗生素,防治感染。静脉滴注免疫球蛋白,增加机体抵抗力。

2.8.2 防治脑水肿 抽搐、发热均可加重诱发脑水肿,故对高热病人应积极物理降温[4],避免应用对肾脏、消化道或血液系统有损害的非甾体抗炎药。已有脑水肿者,积极脱水降压,若肾脏损害严重,不宜用甘露醇,可用呋塞米和50%葡萄糖交替静脉推注。观察病人意识、血压、瞳孔等可间接反映脑水肿的程度。此外,还要有效的控制血压,可用5%葡萄糖50 mL+乌拉地尔持续泵入,根据血压调滴数。

2.8.3 防治应激性溃疡 一旦发现出血应及时给予止血剂和胃黏膜保护剂。

2.8.4 皮肤护理 由于心肾功能受损,病人严重水肿,皮肤易发生感染。所以保持床铺清洁干燥、平整,2 h翻身1次,受压部位垫海绵垫,可用翻身床、气垫床,减少肌肉注射和皮下注射。每日用30℃左右水清洁皮肤,避免使用刺激性肥皂,对于皮肤红斑处用纱布湿敷,有炎症时局部使用皮质类固醇软膏,以抑制炎症反应。SLE病情错综复杂,变化快,且该病人多种器官衰竭,随时有生命危险,我们对其进行重症监护,抢救生命到延续生命支持,再到病情平稳出院,体现了重症监护的重要性。重症监护是急救护理的一个重要部分,如何快速、高效的救治各类危重病人,其重要性越来越受到人们的重视,并显示出他的生命力和发展前景。

[1] 张波.急救护理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:36.

[2] 杨晓霞,赵光红.临床管道护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:2.

[3] 徐玲.甲基强的松龙与环磷酰胺双冲击疗法治SLE脑病护理[J].泰山医学院学报,2007,28(10):820-821.