仲小霞,程 蓓,李 咏

近年来,随着微创治疗骨折的推广,以经皮穿针外固定架固定为主的治疗创伤骨折的方法被广泛应用于临床,取得比较满意的疗效。但由此产生的针道渗液和感染、针道疼痛、针体松动等问题也越来越多地引起重视。治疗期间始终存在着钉道感染的危险性。据报道,钉道感染的发生率在0.5%～30%[1]。目前临床上多用0.5%碘伏、75%乙醇和金霉素软膏消毒钉道,预防钉道感染。本研究通过对碘伏、乙醇和金霉素软膏在外固定支架治疗过程中预防钉道感染的结果进行对比分析,以探讨其有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院于2005年7月-2009年7月共收治桡骨远端闭合性骨折行外固定架固定术治疗病人90例,均常规使用3d抗生素病人(糖尿病病人除外)。随机分成碘伏、乙醇和金霉素软膏消毒 3组,每组30例。碘伏消毒组男 15例,女 15例;年龄44.7岁±12.4岁。乙醇消毒组男17例,女13例;年龄 48.3岁±12.9岁。金霉素软膏消毒组男12例,女18例;年龄 46.8岁±11.6岁。3组病人在年龄、性别、营养状态和应用外固定器技术等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 所有病例均按照规范手术操作进行,术后固定钉无松动现象发生。乙醇消毒组每日乙醇滴入钉道2次,金霉素软膏消毒组每日将金霉素软膏涂抹于钉道口1次,碘伏消毒组每日用碘伏纱布(湿度以不滴碘伏为宜)湿敷于钉道处1次。

1.3 观察指标 钉道周围皮肤软组织:每周对钉道周围皮肤软组织情况进行1次评估,分为优、良、差3个等级。优:渗液很少,在3周内长成完全正常的皮肤并包裹螺钉;良:渗液少,4周内长成完全正常皮肤并包裹螺钉;差:渗液多,4周后仍不能长成完全正常的皮肤。观察有无炎症,病人治疗中出现钉道红肿或分泌物者均视为外固定支架术后局部出现炎症的症例。观察分泌物培养(分阳性和阴性),每周1次。观察病人的白细胞总数(分正常和高),每周1次。观察病人的舒适度:舒适度评分分为1分～5分,1分为最不舒适,5分为最舒适。

1.4 统计学方法 采用卡方检验,应用SPSS13.0软件进行处理分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙醇消毒组 钉道红肿疼痛伴有分泌物共4例(13.3%),细菌培养阳性1例(3.3%)。所有可疑感染病例均查白细胞计数及其分类,其中2例白细胞高于正常及多核白细胞增高,其余正常。钉道感染者经制动,及时更换钉孔敷料,将软组织向内推入,及时换用敏感抗生素治疗,钉道感染均得到有效控制。舒适度评分为3.87分±0.85分。

2.2 碘伏消毒组 钉道红肿疼痛伴有分泌物共2例(6.7%)。无细菌培养阳性者。其中1例白细胞高于正常及多核白细胞增高,其余正常。钉道感染者经制动,及时更换钉孔敷料得到有效控制。舒适度评分为4.33分±0.65分。

2.3 金霉素软膏消毒组 钉道红肿疼痛伴有分泌物共2例(6.7%),无细菌培养阳性者。其中1例白细胞高于正常及多核白细胞增高,其余正常。钉道感染者经制动,及时更换钉孔敷料得到有效控制。舒适度评分为4.60分±0.62分。

所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺纹钉,无一例因钉道感染而提前拆除外固定器或固定钉松动脱落者。所有病例感染均在两周内得到控制。3组钉道周围皮肤软组织情况比较有差别,进一步行两两比较,得出乙醇消毒组与碘伏消毒组及金霉素软膏消毒组相比均有统计学差异,P分别为0.05和0.02,而碘伏消毒组与金霉素软膏消毒组相比,P＞0.05,差异无统计学意义。对于舒适度评分,乙醇消毒组与碘伏消毒组,乙醇消毒组与金霉素软膏消毒组相比均有统计学差异,P＜0.05,而碘伏与金霉素软膏间并无差异。

3 讨论

随着社会交通的发展,多发伤、严重的高能量创伤日渐增多,外固定器在创伤骨折的治疗中得到广泛应用。桡骨远端骨折是骨科的常见病,约占四肢骨折的14%[2]。对于不稳定和涉及关节面的桡骨远端骨折,我科采用自行设计的新型外固定器结合经皮撬拨、有限切开复位和经皮克氏针固定等微创技术治疗及护理,取得良好效果[3]。针道感染是外固定支架治疗骨折中常见的并发症,一旦针道发生感染,不仅会导致软组织炎症,且可能向骨质内扩散,严重者可造成骨髓炎、骨不愈合。针道感染降低了针、骨界面的稳定性,而针的不稳定又加重针道感染,从而导致固定针的松动,对病人的骨折治疗带来非常不利的影响。有学者曾提出了许多防止针道感染和松动的方法,但都没有明确的结论证明何种方法更好[4]。

本研究3组病例细菌培养检出率均较低。与重视钉道周围的消毒,保持局部清洁有直接的关系。另外,由于干痂对于钉道的封闭保护作用,对钉道消毒的操作要轻柔,不要试图清洗掉钉道周围已愈合的干痂,不能用力擦洗以免造成局部新的创口。保持钉道周围皮肤洁净是预防外固定器术后钉道感染的主要步骤。

乙醇的刺激性较大,临床中相当一部分病人存在对乙醇过敏现象。乙醇对皮肤有一定的刺激性,尤其刚刚术后的病人,伤口仍未结痂,用乙醇外滴,易引起病人的伤口疼痛等不适。长时间应用乙醇有相当一部分病人难以接受,而且75%乙醇易挥发,点滴后不易保持消毒效果或应用浓度不达标的乙醇而起不到消毒、杀菌作用,消除局部红、肿痛效果不佳。并且,外滴乙醇使针道外敷料不能保持干燥状态,细菌在湿润的状态下更易于繁殖,容易引起针道感染。外固定支架或骨骼牵引术后的5d～7d,针道处均会有少量血性或浆性液体流出,这也是细菌的良好培养基,外滴乙醇而不更换敷料,无异于为细菌创造了良好的生长条件。再者,传统滴乙醇的方法不能彻底清除针道局部结痂,会阻碍针道分泌物的顺利排出,导致引流不畅,容易继发感染。

0.5%碘伏是碘与作为载体的表面活性剂的络合物,碘伏适用于有血液、脓液和分泌物的创面消毒,是预防和控制针孔感染较理想的消毒剂。用碘伏纱条湿敷创面,不但能杀菌、消肿,而且有收敛作用,使组织渗出减少,促使肉芽生长。外固定架术后1周～2周,创伤直接造成组织变性、坏死和炎性充血及血液成分渗出。坏死组织、血肿渗出和血性分泌物使细菌有所依附,获得天然的培养基和生长条件。金黄色葡萄球菌是针孔周围检出率最高,也是导致针孔局部化脓性感染最常见最危险的菌群。碘伏对金黄色葡萄球菌有良好的杀菌作用[5],在外固定架治愈骨折的整个疗程中选用碘伏消毒针孔可减少病人的疼痛刺激症状,利于病人功能活动。

金霉素眼药膏为四环素类抗生素,许多立克次体属、支原体属、衣原体属、非结核性杆菌属、螺旋体对本品敏感,因为它是软膏还可以使钉道与外界隔离避免细菌进入钉道,从而起到机械性隔离而达到预防感染的目的。外固定器术后1周～2周,创伤直接造成的坏死组织、血肿渗出和血性分泌物使细菌有所依附,获得天然的培养基和生长条件。

临床观察发现,碘伏消毒组和金霉素软膏消毒组对钉道红、肿、痛症状消退情况比乙醇消毒组明显,并且细菌再培养时,碘伏消毒组、金霉素软膏消毒组阳性率较乙醇消毒组低。术后早期由于钉道周围神经末梢裸露,病人对乙醇消毒时疼痛的敏感性大大高于碘伏和金霉素。耐受性方面,碘伏和金霉素软膏更适合病人。在外固定器固定骨折愈合的整个疗程中,选用碘伏和金霉素软膏消毒钉道可减少病人的疼痛刺激症状,更利于病人功能活动。碘伏的刺激性远远低于乙醇,尤其在术后早期,具有防止钉道感染的作用。因此认为,与目前临床上常用的乙醇相比,碘伏和金霉素软膏是一种更加安全、有效的外固定器术后钉道消毒剂,由于碘伏消毒液不易购买获得,保存较为不便,金霉素软膏使用起来更为方便,更加适用于病人出院后钉道的护理。

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[2] 姜保国,张殿芙,傅中国,等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22(2):80-83.

[3] 陈丽萍.桡骨远端骨折微创治疗的护理[J].解放军护理杂志,2007,24:52-53.

[4] DaviesR,Holt N,Nayagam S.The care of pin sites with external fixation[J].JBone Join t Su rg,2005,87:716-719.

[5] 陆德源.医学微生物学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1993:95-103.