程若莺,周郁秋,孟丽娜,孙德娟

护理程序是护士运用评判性思维,挖掘自身创造力的一种解决问题的科学的工作方法。它是护士在医院环境中进行专业护理活动的核心思想与基本方法[1]。护理程序的发展得益于北美护理诊断协会的成立及其会后出版的《护理实践标准》。自此,关于护理程序的教授与实践作为护理活动的指导工具开始在学校教育及卫生机构发展起来,以期形成一套完整的、科学的、社会性的护理工作方法[2]。然而,在医院复杂的环境下,规范地运用护理程序存在诸多局限与困难,从而对理论教学与实践工作的结合提出了挑战。本研究采用质性研究的方法,了解护理程序在临床的应用现状,深入探讨其实践价值与意义,为改善护理程序的理论知识教学提供理论基础及依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用立意抽样的方法,于2009年9月—2010年3月在大庆市两所三级甲等医院选取能清晰表达并符合纳入标准的护士4名作为研究对象。纳入标准:从事临床护理工作,接受过系统、完整的护理专业教育;取得执业护士资格证书并能独立工作;自愿参加本研究。样本量以资料信息达到饱和,不再出现新信息为止。共采集神经内科、肾内科、普外科等9个科室共14名访谈对象的资料,以N1～N14随机编号。14名护士皆为女性,年龄24岁～45岁(31.2岁±9.7岁);学历:大专5名,本科9名;从业时间3年～25年,其中6名具有临床带教经验。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用扎根理论(grounded theory,GT)[3]研究方法,对研究对象进行半结构式访谈,选择在安静、无干扰的环境下进行。尽量使用开放性问题,保证资料的完整性和全面性。与此同时,研究者进行参与式观察及书写观察日记。研究者参与科室的各班工作流程,每日合计8 h左右,以切身体验获得工作方法、程序以及效果等的第一手资料。

1.2.2 研究中的伦理问题 访谈在受试者完全自愿的前提下进行,告知在保护隐私的前提下需要对谈话进行现场录音和记录,承诺用编码代替姓名。为消除受试者顾虑,访谈现场仅研究者与受试者双方。录音及笔录资料保密,仅研究者接触其内容。访谈前与研究对象沟通,并以客观身份详细说明研究目的、方法及保密原则,充分尊重受访者的权利。

1.2.3 资料分析 GT强调资料的收集与分析须同时进行[4]。访谈结束后,研究者仔细听取、阅读并整理机录及笔录资料,反复比较受访者的信息,寻找不同受试对象所表达的异同点,将片段资料进行分类、编码等,组合成有功能的整体框架。此过程循环进行,直到资料饱和且归纳出核心变量为止。

2 结果

经资料分析,关于护理程序在临床工作中的运用现状,提炼出以下4个主题:

2.1 理论知识所涉环境过于理想化 几乎所有的受试者都提到了理论与实践脱节的问题。在实际工作中,护理活动与理论知识差异巨大,尤其对于刚离开学校的年轻护士感受更是如此。与实际工作相比较,理论往往要求关注个体,从而可对每例病人严格按步骤实施护理程序。然而,这与医院的实际情况相差很大,理论知识所涉及的医院环境过于理想化,在现实中很难有效运用。N7:“我去年才毕业,知识和思维都还是学校那一套,需要很长时间才能适应这里的环境。而且我们面对的不是一两例病人,而是整个病区的几十例病人,不可能像书上说的那么细致,面面俱到。”N11:“我们知道要按护理程序工作,但并没有去刻意注意它,而且病区里那么多病人,就这么几个护士,不可能人人都严格执行护理程序。”

2.2 未形成规范的护理评估、评价体系 调查中发现,年轻护士主要通过交班时的信息收集来评估及评价病人的需求与病情,且过分依赖于医生的诊疗措施,并未系统地按规范进行评估及评价,从而找出首优、中优、次优问题。N3:“复述重症病人及新入院病人的床号、姓名、医疗诊断、医生的处置,检查液体输入是否通畅,这就是我们交班的全部内容。”N14:“接班时我会仔细观察病人的生命体征,检查液体输注情况,如果发现异样,则询问上一班护士具体情况,采取简单的措施。这就是我的评估、评价过程。”高年资护士具有丰富的工作经验,因此能够运用评判性思维于具体工作之中,但其评估及评价过程仍拘泥于医嘱与病人的生理需求。N9:“每天一到科室,我就要去了解病人的医疗诊断、目前的症状等,根据这些来判断哪些病人处于紧急情况,是需要优先处置的”。

2.3 实施过程模式化 现行的护理措施主要是病人需求、医嘱及既定工作模式的内化体现。N6:“每个科都有自己既定的工作模式,以前怎么干,现在就沿袭下来,不管合不合理,已经成为惯性了,要想都规范起来很难。”N1:“每天的工作都是一样:查房、交班、翻看护理记录、核对并执行医嘱……总之就是按既定程序进行护理服务。”经验丰富的护士能够积极发挥其主观能动性,但这种主动性仅体现在针对病人需求所做出的专业判断与决策上。N10:“我们不只执行医嘱,还需随时观察病人的变化及了解并满足病人的需求,因此我们还有决策的过程。”

2.4 护理文书不规范 护理记录及医疗处方是具有专业价值的资料,也是医护人员保护自己的法律依据。然而,有些护士轻视并且低估它们在护理程序中的价值及意义,表示没有时间认真书写护理记录。由此导致护理记录内容不完整,表达模糊不清,没有规范地按照护理程序记录整个护理过程。N12:“工作量太大,时间又很有限,我们不可能去记录每项护理措施,因此经常可以看到护理记录本上`同上'或`同前 1天'的字样,我们是真的没有时间按步骤书写详细的护理记录。”另外,当医嘱发生变化时,护士又面临着需要花大量的时间更新护理记录。N2:“我们必须随时保持护理记录与医嘱的一致性,时刻注意医生的处方有没有什么变化。”

3 讨论

本研究采用GT研究方法,通过对14名临床护士的深入访谈发现,在日常工作中,他们并没有意识到护理程序的运用。由于理论学习与实际工作有较大距离,在临床工作中并没有规范地运用护理程序形成对所有病人实施的切实可行的系统性行为。这种教学活动与实践内容的巨大分歧,会引起学生及护理人员产生对这种工作方法的不确定感,甚至持怀疑态度[5]。此矛盾对我们如何选择一种最适合的方法进行护理程序的教授、教学内容的整合以及教师的意识形态与价值体系等都提出了挑战。因此,需要医疗机构与学校的紧密联系,以便进行更为专业的护理教育。只有正视护理实践活动与护理程序教学之间的鸿沟,才能找到行之有效的策略应用于卫生服务体系之中。由此可见,护生循证护理理念的培养应注重科学实用性、技术性及实践性这几个核心元素。如今,临床护理工作面临的一个重要问题是人力资源与工作量配比严重失衡。为了提高工作效率、实施更密集的护理操作,护士只关注病人当前的需求与病情,缩减了护理程序步骤,而这也成为护士、护理教育工作者及护生为寻求可行的实践方法所争论的焦点。这种情势导致了护士的护理活动与护理程序的教学两者之间相互妥协,即将评估或评价的重点放在病人的症状、体征及需求上,主要解决躯体问题与危机情况。要想化解此矛盾就需在理论知识、内在价值及工作意义之间取得平衡点。

护士作为一个社会角色,在医院环境中与同事、病人及其家属相互作用影响。在护理任务的制定与实施中,医嘱是影响护理活动的重要因素,它是护士在医院活动中的一个核心内容导向。然而,除了根据医嘱及病人的需求实施护理措施外,护士更应充分调动自身的主观能动性,运用所学专业知识和评判性思维,展示决策能力,适时适度变通既定护理模式,加强护士在医院活动中的影响力,使运用规范的护理程序在医疗卫生活动中成为自主行为。

护士要根据病人的护理目标,合理设计护理计划,及时评价病人情况,辨别出现有的及潜在的护理问题,使护理程序的每一个步骤有效地交叉循环进行。然而,护理程序也显现出自身的局限性与机械性,缺乏与病人的交互作用,机械地遵循既定护理模式及流程,由于种种原因,护理程度流于形式,护理程序并没有反映出病人个体的主观评价[6],而这也成为其最大的争论点。因此,我们应通过各种力量寻求有益于护理程序发展的有效方法。

[1] Thomaz VA,Guirardello EB.Sistematizacão da assistüncia de enfermagem:Problems identificados pelos enfermeiros[J].Rev Nursing,2002,5(54):28-33.

[2] 殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:88.

[3] 肖顺贞.护理研究[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:131-133.

[4] Mantzoukas S,Jasper M.Reflectivep racticeand daily ward reality:A covert power game[J].J Clin Nurs,2004,13:925-933.

[5] Freitas MC,Queioz AT,Souza VJA.Qprocesso deenfermagem sob aótica dasenfermeiras deuma maternidade[J].Rev Bras Enferm,2007,60(2):207-212.

[6] 赵丽,蒋盘华.浅析护理程序的应用对护士能力的提高[J].家庭护士,2008,6(8B):2145-2146.