邵翠菊

(菏泽市传染病医院,山东 菏泽 274000）

咯血是肺结核常见症状之一，约占全部肺结核患者的30%～50%；肺结核发生咯血，其主要威胁生命的不仅在于失血，而是大量咯血后血块滞留于气管、支气管引起的窒息死亡。因此做好大咯血患者的观察与护理在临床中有着重要的意义。本文就近几年观察肺结核咯血患者30例，现将护理分析报道如下。

1 临床资料

30例中，男24例，女6例，年龄20～78岁，平均42.5岁，全部患者均给予两次胸透、两次以上胸片诊断，其中慢性纤维空洞型肺结核26例，血行播散型肺结核3例，结核性胸膜炎1例。30例中病程在2年以上者18例，以往有大咯血者18例，有中小咯血者5例，初次咯血大咯血前有痰中带血或小口咯血作为预兆者12例，而多数患者是在咳嗽中或呼吸道感染后，突然大咯血。咯血前剧烈咳嗽着占80%，仅2例轻度咳嗽，咯血量在300 ml以下者，一般有剧烈咳嗽，咯血量在500 ml以上者剧烈咳嗽的患者较多，而咯血1000 ml以上的11例有剧烈咳嗽。情绪比较安静的患者共12例，其中咯血在10 d内停止者20例，仅少数患者咯血时超过1个月。精神很紧张的患者18例，咯血于10天完全停止者8例，而10例的患者咯血时间超过1个月，咯血量超过800 ml的患者7例。咯血量不到500 ml者血压均无明显改变。咯血量500～800 ml时仅1例血压下降，当咯血量超过1000 ml时少数血压下降，当咯血量超过1500～2000 ml时，大多数患者血压下降，无一例血压上升。

2 护理

咯血量及持续时间虽主要与病情有关，但精神紧张与咯血量和咯血时间可相互影响，因此护士应重视这个问题，给患者心理疏导，安慰及劝导咯血患者，使其保持情绪稳定。我们在临床护理工作中观察到咯血的形式与咯血持续时间长短有明显关系，本组30例中，12例患者一次大咯血后咯血量迅速减少或仅痰中带暗红色血块，这种病例80%在10 d内咯血完全停止；反复中度量咯血者，咯血量在短期内不见迅速减少，另2例每次咯血量不多，但持续不断，咯血时间超过1个月。肺结核空洞往往是咯血的根源，咯血量的多少与空洞的性质及大小都有一定关系，咯血量持续时间长短与空洞性质也有一定关系，30例中空洞壁薄者无1例咯血时间持续1个月以上的，而有纤维空洞者咯血时间超过1个月者5例。咯血时间长短与空洞大小的关系最为密切。

护士对自己所接诊的患者应做到心中有数，了解病情，病灶分布范围、大小、形态，特别是咯血者应严密观察病情变化，加强巡视，备好抢救物品、药物，观察痰血的性质、量的多少，咳嗽程度，严格做好床头交接班。

护士在巡视病房了解病情时，应观察患者的咳嗽情况，告知患者避免剧烈咳嗽和大声说笑，遇有剧烈咳嗽者，应及时向医生反映，遵医嘱适当给予安定等镇静剂，禁用吗啡。

严格记录咯血量，咯血量达体重1%（以体重50 kg计算）时，血压无明显改变，达2%时，即有一定程度的血压下降，但不危及生命，如咯血达体重的3%时，则血压明显下降，而且可危及生命。血压的变化也与精神紧张状态和脑垂体后叶素的应用存在一定的关系，在30例患者中咯血量达1500 ml以上的患者，有10例，血压无明显下降，而且咯血量在1000 ml、的患者血压反而稍升高。因此工作中，观察咯血量、血压的同时，还应观察神志及生命征的变化，以及时报告医生处理。

要告知其卧床休息的重要性，咯血时取患侧卧位，咯血即吐，勿屏气，勿吞咽，勿紧张，不同情况患者的卧床时间掌握上应有区别，对吞咽、紧张的患者要求应更严格些。饮食应给高蛋白、高热量、高维生素、流质或半流质温凉饮食，禁辛辣刺激性食物，咯血时可暂禁食。由于绝对卧床休息胃肠活动减弱，可引起大便秘结，因此要鼓励患者要多食含维生素的食物，保持大便通畅，以免引起再次咯血。

咯血患者若突然病情加重，表现胸闷憋气，烦躁不安，挣扎坐起，面色苍白，口唇紫干，冷汗淋漓，从口鼻腔喷出少量血液，张口目瞪，喉头咕噜作响，继之神志不清，应分秒必争，清除积血，体位引流，即将抱起患者腰部，跪立于床上，使其头朝下，垂于床沿与床面呈45～65°角，一手向上托起前额部，使咽喉与气管尽量拉直，助于撬开禁闭之口，排出血块，轻拍患者背部，先拍健侧，再拍患侧，使呼吸道血液排出。必要时用负压吸引器经鼻道吸引喉部甚至气管内血块（液），边进管边间断吸引，通常进管长度为22～25 cm，如症状不缓解或加重，应及时行气管切开术。

咯血窒息是由于血液在支气管等处停留时（由于患者体弱无力咳出或精神紧张加之支气管扭曲变形），所形成血凝块引起。当患者痉挛性剧咳，血痰异样黏稠不易咳出或咯血量突增并含有血块，一旦引流不畅可阻塞气道，出现呼吸道阻塞窒息的表现。因此，要及时发现窒息先兆，不能以含血块多少为标准，应及时处理，如不紧急处理，在数分钟内可出现窒息死亡。本文3例出现窒息，抢救无效死亡1例。