黄思兴,李生彦,雷 星,朱亚立

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支队,四川 南充 637000;3.川北医学院法医学系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

外伤后下肢深静脉血栓形成的法医学鉴定分析

黄思兴1,李生彦2,3,雷 星4,朱亚立5

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支队,四川 南充 637000;3.川北医学院法医学系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

目的:探讨外伤后下肢深静脉血栓形成的赔偿医学鉴定问题。方法:选择2005年1月-2010年6月受理的外伤后在住院期间发生的下肢深静脉血栓的法医学鉴定15例,对其病因、伤残评定、后续医疗费及康复费用鉴定进行回顾性分析。结果:15例均伴有颅脑、脊柱或颅脑合并上肢损伤。发病时间3天-1月。发病后均对其肢体功能造成影响,根据不同案情分别参照GB18667-2002及GB/T16180-2006标准分别评定为Ⅷ级3例、Ⅸ级7例、Ⅹ级5例,均认定不同程度的续医及康复费用。结论:外伤后下肢深静脉血栓形成的法医鉴定结论易引起当事人的争议,其赔偿医学问题是法医鉴定的难点。法医鉴定时应充分认识其特殊性,认真分析其伤病关系,综合评价肢体功能,防止漏检或误鉴。

深静脉血栓形成;法医学鉴定;赔偿医学;分析

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),是一种下肢静脉阻塞性疾病,常常影响患肢功能,导致伤残。下肢DVT的病因非常复杂,可由一果多因产生。因此,外伤后下肢DVT的法医鉴定结论易引起当事人的争议,其赔偿医学问题是法医鉴定的难点。国内法医学界报道较少,本文对15例因外伤后发生下肢DVT的法医学鉴定案例进行回顾性分析并对相关赔偿医学鉴定问题进行探讨,现报道如下:

1 鉴定资料

1.1 资料来源:本组资料来源于南充市公安局交警支队法医室及南充通正司法鉴定中心2005年1月-2010年6月间受理的法医临床学鉴定中筛选的有关外伤后下肢DVT的案例15例。选择案例的标准是外伤后在住院期间发生的下肢DVT,排除因下肢血管损伤及其他因素引起的下肢DVT的案例。

1.2 一般情况:15例被鉴定人中,男9例,女6例;年龄40-65岁,平均48岁。15例损伤情况:颅脑损伤伴上肢骨折6例,脊柱损伤4例,颅脑损伤5例。发生部位:左下肢10例,右下肢2例,双下肢3例。出现下肢DVT症状时间:最短为伤后3天,最迟为伤后1月。

1.3 典型案例:案例1:毛某,男,60岁。因车祸伤于2006年9月28日就诊,诊断为:L2左侧横突及L5右侧横突骨折、Ⅱ型糖尿病(病史2年)。伤后3天出现左下肢肿胀、疼痛,经彩色多普勒检查诊断为:左下肢深静脉血栓形成。伤后1年检查左下肢中度肿胀、疼痛,浅表静脉轻度扩张,肢体功能障碍。

案例2:李某,女,51岁。因车祸伤后昏迷于2007年3月3日就诊,诊断为:脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、头皮血肿。伤后14天,出现左下肢肿胀、疼痛。彩色多普勒检查示:左下肢深静脉血栓形成。伤后10月检查左下肢轻度肿胀、疼痛,左下肢浅表静脉轻度扩张,肢体功能部分受限。

案例3:王某,男,61岁。2008年2月18日,因与他人发生纠纷受伤就诊,查:胸部压痛,左膝青紫肿胀、压痛。住院28天CT检查:右额、颞、顶部硬膜下血肿形成(慢性),脑中线左移约1.2cm。行钻颅血肿引流术。伤后30天感右小腿胀痛加重伴淤紫,站立后明显。彩色多普勒检查示:右下肢深静脉血栓形成。两个月后出现双下肢深静脉血栓形成。伤后11个月检查见双下肢肿胀,沿浅静脉血管可扪及散在索状物。复查彩色多普勒示:双下肢深静脉栓塞伴栓子机化后部分再通,双下肢深静脉瓣功能差,双下肢浅静脉轻度增宽。

1.4 伤残等级、续医及康复费用认定:根据案件性质参照相应标准[1,2]分别评定为Ⅷ级伤残的3例;Ⅸ级伤残的7例;评定为Ⅹ级伤残的5例。15例中,认定续医及康复时间6个月至1年8例;1年至2年4例;2年以上3例,以抗凝血及保护血管药物为主,每月医药费用250.00-300.00元。3例建议行介入治疗1次。长期佩穿循序减压袜;复查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

2 讨 论

2.1下肢深静脉血栓形成的病因:下肢DVT是一种比较常见的血管疾病。其病因极其复杂,常是诸多因素共同作用而发病,但无论何种原因发病最终皆导致血液高凝或高粘状态[3]。经典的Virchow三大致病因素为静脉血流滞缓、静脉壁的损伤和血液高凝状态[4]。

2.2 下肢深静脉血栓形成与损伤之间的因果关系:当下肢DVT与外伤存在因果关系时,我们才能对其损害后果进行评判。详细了解外伤史、既往病史、家族遗传史、治疗过程是我们判定下肢DVT与外伤之间因果关系的重要工作。本组15例为颅脑、脊柱、颅脑合并上肢损伤,年龄均在40岁以上,其外伤后均有较长时间卧床的过程,依据经典型的Virchow三大致病因素应当为静脉回流滞缓因素。血流滞缓尤其在静脉瓣处,缓慢的血流易在瓣膜凹陷处停滞和发生涡流,有利于血小板的沉积、黏附和聚集,且加重血管壁的损伤,促进血栓的形成和发展。下肢DVT常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素,前者由于先天基因缺陷而引起血液成分、血流动力学和血管之间的协调性发生紊乱使血液呈高凝状态所致;后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。下肢DVT的发生到底是遗传性因素还是获得性因素,在实际检案中难以判断。如为遗传性因素,则外伤性因素则仅是诱发因素;如外伤为获得性因素,则DVT为损伤所致的并发症。本组案例外伤并未直接导致下肢血管的损伤,仅是卧床的过程中出现下肢肿胀,疼痛和浅静脉曲张,此种情况易引起争议。虽然本组案例未发现遗传性因素致病的案例,但是法医鉴定过程中应当认真鉴别。同时,还应充分考虑某些疾病如糖尿病、恶性肿瘤、肾炎性肾病等介入损伤,如案例1,鉴定时,应充分运用损伤参与度原理,判定损伤的参与度。笔者体会,从下肢DVT发生的时间,血栓的类型,受伤史等资料分析,符合外伤致病的诊断要求者,则外伤与DVT的发生具有直接的因果关系;如本身具有家族遗传史、潜在的疾病或静脉血栓症状较轻,本次外伤导致症状显现,或者加重,则外伤仅为诱发因素。

2.3法医鉴定中应注意的问题

2.3.1 鉴定时机:下肢DVT病程中有血栓机化,再通化和再内膜化的血管再通趋向,其时间长短因人而异[5]。因此,鉴定时机应掌握在结束临床治疗后病情稳定,一般掌握在外伤后6个月左右为宜。

2.3.2 伤残程度评定:目前我国现有标准[1,2]中均无深静脉血栓形成导致肢体功能障碍而评定伤残等级的条款。本组被鉴定人按照直接损伤遗留之功能障碍评定伤残,如案例1以脊柱骨折之腰部活动度部分丧失评定为十级伤残;案例2颅脑损伤致脑功能(智力)损害评定为九级伤残;案例3颅脑损伤致神经功能障碍评定为十级伤残后,上述被鉴定人反应强烈,以对下肢DVT后静脉瓣功能不全,严重影响下肢行走功能,影响生活质量提出较高要求,并对是否发生血栓脱落导致栓塞的后果,存在深深的忧虑和担心,并要求在鉴定书上给予明确。肇事方提出其加害行为并未直接造成被鉴定人下肢血管的损伤,对下肢DVT的后果应与加害行为无关。笔者认为遇此种情况,一是要认真听取当事双方陈述、意见及要求;二是要应运用相关专业知识作出科学解释,对被鉴定人提出的可能会发生血栓脱落导致栓塞的后果,只作原则解释,告知待情况发生后按国家有关规定另案处理。笔者认为,对于其鉴定,如果本次外伤是下肢DVT形成的获得性因素,应参照相关标准中最相近或最相似的条款进行鉴定,国内学者[6]主张按照静脉堵塞结合肿胀程度进行伤残等级评定,这也不失为一种有效的处理方法,但在实际鉴定中笔者认为应宜粗不宜细,毕竟没有相关标准作依据。对外伤仅为导致下肢DVT的诱发因素者,要有充分的依据,其鉴定结论只作分析意见,不宜评定伤残等级。

2.3.3 续医费用及康复训练费用的认定:下肢DVT的治疗是医学界的一大难题,尚无特效的药物及方法,其治疗时间和康复训练的时间难以确定,下肢DVT如未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后综合征,引起患肢肿胀、溃疡和坏疽,甚至发生肺栓塞。故只有根据每个被鉴定人的具体情况进行认定。鉴定时最好邀请血管专业专家会诊并进行相关检查,如彩色多普勒[5]、血管造影等判定病情。继续治疗以改善静脉功能及抗凝药物治疗,预防继发性下发静脉曲张及下肢康复训练等为主,时间一般认定为半年至2年。长期穿循序减压袜,定期门诊随访,复查凝血酶元时间、部分凝血活酶时间。对用溶栓等治疗效果不佳,可计算一次介入治疗费用。其费用可参照当地二级以上医疗机构收费标准并结合专家意见认定。

2.4 本组资料显示所有被鉴定人年龄都在40岁以上,都有伤后卧床的病史,国内、外资料显示[7,8],此年龄段是DVT的好发年龄,其发病率具有逐年增多的趋势。因此,提示临床应加强防患,对伤后卧床者采取主、被动活动肢体,尤其是下肢,最大限度减少DVT的发生。

[1] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)[S].北京:中国标准出版社,2002.4-19

[2] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会.劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T 16180–2006)[S].北京:中国标准出版社,2007.10-50

[3] 王凤莲,李玉幸,王 湃.下肢深静脉血栓形成的病因探讨[J].宁夏医学杂志,1999,21(4):213-216

[4] 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鳄.现代胸外科学[M].第2版,北京:人民军医出版社,1997.219-220

[5] 夏祖谧.外伤致双下肢深静脉血栓形成1例[J].中国法医学杂志,2002,17(4):220

[6] 王建国,周从禹,周国庆.3例下肢深静脉血栓形成的法医学评定[J].中国法医学杂志,2006,21(2):112-113

[7] 罗 荣,石伟元.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(12):926-928

[8] 韦艳芬.下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗[J].医学综述,2008,14(3):390-392

Analysis on Forensic Identification of Deep Venous Thrombosis of Posttraumatic Lower Extrem ity

HUANG Si-xing1,L I Sheng-yan2,3,LEIXing4,ZHU Ya-li5
((1.Department of Traffic Adm inistration,ChengduM unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Departm ent of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong637000;4,Gaoping Sub-Bureau of Nanchong City Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;5,Department of Traffic Adm inistration,Beijing M unicipal Public Security Bureau,Beijing100060)

Objective:To discuss the assessment for compensation of the post-traumatic deep venous thrombosis(DVT)of lower extremity.M ethods:15 caseswere chosen among from those ofDVT forensic identification from Jan.2005 to June 2010,and their causes, impair ment assessments,follow-up medical expenses and rehabilitation expenses were analyzed retrospectively.Results:Among all 15 cases,head injuries,spine cord injuries or brain combined upper injuries are discovered,and the onset times ofDVT rang from 3 days to 1 month.All limb functions are affected afteronset.According to standards GB18667-2004 or GB/T16180-2006,3 cases were assessed as ImpairmentLevelⅧ,7 casesLevelⅨ,5 casesLevelⅩ.Continued medical and rehabilitation expenses of various degrees are also appraised.Conclusions:Forensic medical identification results of post-traumatic DVT frequently lead to the disputes be tween or among the concerned parties,and its compensation is a difficult part in forensic identification.The assessor shall be fully aware of their uniqueness,analyze the relationship between their injuries,and evaluate comprehensively the limb function so as to avoid diagnosis omission or incorrect identification.

Deep venous thrombosis;Forensic medical identification;Compensation medicine;Analysis

1005-3697(2010)06-0566-03

DF795

A

黄思兴(1972-),男,四川阆中人,副主任法医师,主要从事法医病理、法医临床的鉴定与研究。

李生彦,主任法医师、教授,主要从事法医临床学、法医病理学鉴定、教学与研究。E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-13