雷 星,李生彦,赵 娟,黄思兴

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支队;3.川北医学院法医学系,四川 南充 637000;4.北川县公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

18例轻型脑伤并发视神经损伤的法医学鉴定

雷 星1,李生彦2,3,赵 娟4,黄思兴5

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支队;3.川北医学院法医学系,四川 南充 637000;4.北川县公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

目的:探讨轻型颅脑外伤并发视神经损伤的法医学鉴定要点。方法:收集2006年6月-2010年6月受理的鉴定案例中轻型脑伤并发视神经损伤案例进行回顾性分析,所有案例均进行常规眼科检查及相关电生理检查,排除伤前视力下降、伪盲、癔症等,分析受伤机理。结果:18例纳入分析,致伤原因以交通事故最多(14例),单眼受损占15例,双眼3例。头面部着力部位:眶周2例,眉弓2例,额部6例,颞部5例,顶枕3例。损伤当时有11例伴有昏迷。后遗盲目3、4级3眼,低视力12眼,接近正常视力6眼。结论:对于轻型脑伤,由于损伤较轻,其并发视神经损伤及后遗症常难被人所理解;法医鉴定人员应耐心听取伤者的陈述,详细了解受伤和治疗过程,通过全面的眼科检查、影像学及眼电生理检查确诊视神经损伤,明确视力损害程度,排除伪盲、癔症及原有疾病,判明轻型脑伤与视神经损伤的因果关系,客观、准确、公正的作出鉴定结论。

轻型脑伤;视神经损伤;法医学鉴定

颅脑损伤并发视神经损伤达0.5%-5%[1],在法医临床学的鉴定中也比较常见[2],但轻型脑伤并发视神经损伤的比例较小,由于损伤的机理复杂,其法医学鉴定结论不易被当事人理解和接受,常引发争议,且少有案例报道。本人对18例因头面部外伤所致轻型脑伤并发视神经损伤的法医学鉴定案例进行回顾性研究,对视神经损伤的机制、特点以及法医学鉴定要点进行探讨。现报道如下:

1 案例资料

资料来源于南充市公安局交警支队法医室及南充通正司法鉴定中心2006年6月至2010年6月受理的法医临床学鉴定中筛选的有关轻型脑伤并发视神经损伤案例18例。纳入标准:轻型脑伤(有或无颅骨骨折,昏迷在30分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变)[3];排除标准:(1)中-重型颅脑损伤合并的视神经损伤;(2)视神经管骨折所致视神经损伤。18例被鉴定人中,男性12例,女6例;年龄12-60岁;交通肇事致伤14例,拳头、棍棒、酒瓶打击4例。单眼视神经损伤15例,双眼3例。头面部着力部位:眶周2例,眉弓2例,额部6例,颞部5例,顶枕3例;损伤当时伴有昏迷11例。

本组伤者法医临床学检查时,盲目3、4级3眼,低视力12眼,视力接近正常6眼。

典型案例:案例1:李某,女,47岁,药剂师。2009年6月15日下午4时左右,在骑行自行车过程中被一小轿车撞倒,额部着地,当即感头昏痛不适、视物天旋地转、臀部、颈部、腰骶尾部多处疼痛不适,行走不能。2+小时送入医院,查体:T 36.0℃,P 80次/min,R 20次/min,BP147/95 mmHg。发育正常,神志清晰,查体合作。双瞳等大等圆,对光反射灵敏。头部散在压痛,未扪及明显肿块及凹陷性骨折感。头颅CT:颅内未见异常。入院诊断:轻型闭合性颅脑损伤;多处软组织伤。在急诊科行对症治疗,患者其他症状好转,头痛无好转,请脑外科会诊转入脑外科治疗继续对症治疗,后患者头痛缓解,但视力下降,转入眼科治疗。视觉诱发电位(VEP):右眼无P波形成,左眼P100波潜伏时间延长。CT复查未见视神经管损伤。考虑:视网膜震荡伤,双视神经挫伤。给予营养神经,改善微循环治疗,建议院外继续治疗。

伤后4月法医鉴定时眼科检查:VOD Hm/30cm;VOS 0.2。双眼外眼(一),结膜无充血。角膜透明,右眼瞳孔约3.5mm,左眼瞳孔3mm,眼底可见,双侧视乳头颞侧颜色偏淡。VEP检查提示:右眼无P波形成,左眼P100波潜伏时间延长。提示:双眼视神经萎缩。

案例2:杨某,男,60岁,乡村医生。2009年3月22日因纠纷被他人用拳头伤及头面部及胸部,自觉头痛、头晕,胸部疼痛,被人送至医院。查体:T 36.5℃,P70次/min,R18次/min,Bp160/100mmHg;发育正常,营养中等,急性痛苦面容,神清合作,扶入病房。专科情况:胸部压痛明显,未见明显瘀斑。头颅未见明显瘀斑肿胀。双瞳孔等大形圆,光反射灵敏。住院15天后自觉左眼视力逐渐下降。眼科检查:VOD:0.6;VOS:0.02。查:双眼外眼(-),双屈光介质清。右眼底(-)。左眼底可见后极部网膜略水肿,黄斑区反光弥散。诊断:(1)左眼钝挫伤;(2)左眼视网膜震荡伤。

伤后一年法医鉴定时眼科查:VOD:0.6;VOS:FC/30cm。右眼外眼正常,屈光介质清,眼底正常;左眼外眼正常,屈光介质清,左眼视乳头颜色苍白,黄斑区较多黄白色点状渗出。VEP检查提示:左眼P100波波幅下降,潜伏时间延长。提示:左眼视神经萎缩。

2 讨 论

TO Odebode等报道[4],头部损伤并发眼及视觉功能受损伤者中近一半仅伴有轻度脑伤(GCS评分13-15),而轻型脑伤伴视功能损伤患者中38%系视神经损伤。本组数据显示,伴有视神经损伤的伤者中,部分伤者的急性颅脑损伤程度很轻,39%(7/18)的伤者甚至原发性昏迷都难以确诊,而损伤对后期视力不同程度的影响,容易为医生、鉴定人所忽略,也常为当事人所不理解。

2.1 损伤机制:轻型损伤合并视神经损伤多属于间接性视神经损伤,其机制较为复杂。间接性视神经损伤包括原发性和继发性两种[5]。

2.1.1 原发性损伤:①头面部外伤时,外伤应力传递到眶尖底部,瞬间减速的剪切应力传递到视神经,使视神经纤维的轴浆运输阻滞,部分轴突电传导功能障碍,造成视神经损伤;②供应视神经管内段的软脑膜血管网呈垂直方向进入视神经,当外力冲击的一瞬间,可以导致软脑膜血管网发生痉挛破裂,从而引起局部视神经的急性缺血,导致视神经损害。

2.1.2 继发性损伤:①视神经水肿;②局部血管受压或循环障碍引起的视神经炎;③与血管阻塞(痉挛、血栓形成)有关的视神经梗塞[6]。表现为在早期轻度原发性损伤的基础上,随着病情的发展,神经元损伤的数量增加,视功能损害的症状逐渐出现并加重,导致继发性损伤更加明显,晚期可出现神经萎缩,案例1、2就阐释了上述损伤机制。本组18例鉴定中,多数为额、颞、眶、眉弓部损伤,单眼视力障碍达15例,并均提示伤者头面部受到直接暴力的作用,造成脑伤且并发受伤侧眼的视神经损伤。同时,也说明受力部位是造成伤侧眼视神经损伤的常见原因。

本组伤者,视神经损伤多表现为明显视力障碍,仅有3眼视力为盲目3、4级,其余表现为低视力及接近正常视力,这可能与视神经损伤程度较轻,且临床治疗及时、有效有关。

2.2 法医学鉴定

2.2.1 法医学鉴定要点:①头面部具有明确的外伤史,尤其是脑伤史,在伤后出现视力障碍的情况下,即使眼球及其附属器无损伤,也应考虑有视神经损伤的可能。②全面、详细地了解案情,尤其是受伤经过、致伤方式、受伤部位、治疗过程以及伤者伤前的职业,初步判断伤者伤前视力。必要时进行相关调查,以掌握伤者伤前视力情况。③全面的眼科检查,必要时邀请眼科专家会诊。视神经损伤往往有缺血性表现,临床表现为视力下降,视野缺损,眼球运动时可出现疼痛。眼底检查:早期视乳头肿胀,趋于灰白,后继发视神经萎缩,视乳头表现为不同程度色淡或苍白,边缘不清,生理性凹陷消失等。④VEP检查:是判断视神经损伤稳定而敏感的指标,对判断视神经损伤的严重程度具有重要的参考价值。本组案例伤者均进行VEP检查,P100波均出现不同程度的波幅下降或潜伏时间延长。提示VEP检查应作为视神经损伤法医鉴定检查的必检项目。同时,作为一个客观检查方法,VEP可以很好区别“伪盲”、“癔症”患者。国内李氏[7]等报道,如能诱发完整的VEP波形的受检眼,其视力水平应在0.1以上。本组案例中,案例1,伤者为药剂师,受伤时骑行自行车,致伤部位为头面部等处,住院期间出现视力下降,依据法医检查及VEP检测以及伤情、案情综合分析,排除原有眼疾,判断视力障碍与本次交通事故致轻型脑伤并发视神经损伤之间的因果关系。案例2,伤者在住院过程中(15天以后)才出现视力障碍,结合当时眼底情况及法医临床学检查、VEP检测情况,符合继发性视神经损伤的特点,其后遗视力障碍与本次斗殴外伤有直接因果关系。⑤鉴定时机。至少掌握在伤后3月进行鉴定[8]。因损伤的视神经一般早期不发生神经萎缩,受伤后3周开始出现,最早4-6天,晚者3月后才出现。本组18例均在外伤后3月以后进行检查,视乳头均显示为不同程度的色淡或苍白。我们认为,轻型脑伤3月后,VEP异常,眼底视乳头改变,瞳孔对光以及视力异常,在视力下降难以用其他原因解释,又符合视神经损伤的致伤机制,结合案情、伤情等材料综合分析,可以认定为轻型脑伤并发视神经损伤。

根据检查情况,准确判定损害结果,再依据不同案情适用相应标准作出客观的鉴定结论。

2.2.2 轻型脑伤合并视神经损伤者,早期诊断并及时抗炎、改善微循环,营养视神经等治疗后伤者的视力预后一般较好[5]。提示临床对轻型脑伤的伤者,如有主述为眼前亮度及色觉下降时,应引起高度重视,及时诊断、早期治疗。防止漏诊、误诊,延误治疗,避免继发性视神经损伤甚至萎缩导致的视力障碍。同时,也可避免不必要的医疗纠纷。

[1] 石润梅,何素华,张风林.颅脑外伤合并视神经损伤的临床诊治[J].中国综合临床,2007,23(10):951-952

[2] 张海东,王 旭.外伤性视神经损伤的法医学鉴定[J].中国法医学杂志,2002,17(4):225-227

[3] 郭景元.法医鉴定实用全书[M].北京:科学技术文献出版社,2002.770

[4] TO Odebode,DSAdemola-Popoola,TA Ojo et al.Ocular and visual complicationsof head injury[J].Eye,2005,19(5):561-566

[5] 黎晓新.眼科学新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2009.71-74

[6] 张晓峰,漆松涛,张嘉林,等.创伤后间接性视神经损伤的临床分析[J].广东医学,2007,28(5):741-743

[7] 李生彦,张志威,周晓蓉,等.PRVEP P100潜伏时、空间频率阈值与视敏度关系法医学探讨[J].中国法医学杂志,2006,21(1):32-35

[8] 乔本锐,孙 玲,童 铎.关于眼外伤法医学鉴定问题的有关探讨[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):551

Forensic I nvestigation of Optic Nerve I njury in M ild Brain Trauma in 18 Cases

LEIXing1,L I Sheng-yan2,3,ZHAO Juan4,HUANG Si-xing5
(1.Gaoping Sub-Bureau of NanchongM unicipal Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Department of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong 637000;4.Beichuan County Public Security Bureau,Beichuan,Sichuan622750;5.Departm ent of TrafficAdm inistration,Chengdu M unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036)

Objective:To discuss the forensic identification points of optic nerve injury in mild head trauma.M ethods:All cases of optic nerve injury in mild brain trauma collected from June 2006 to June 2010 were analyzed retrospectively.Routine eye examinations and related electrophysiological examinationswere carried out in all cases and vision loss before injury,pseudo-blind,hysteria sickness were excluded.Results:18 caseswere included in the analysis,and 14 of them are about the injury resulting from traffic accidents.There are 15 casesofmonocular injury and 3 casesof binocular injury.The injury areas on head and face are the following:2 in orbit,2 in eyebrow,6 in forehead,5 in temple,3 in occipital.Besides,11 cases are accompanied by primary coma.The Sequelae are:blindness in 3 eyes,low vision in 12 eyes,approximate normal eyesight in 6 eyes.Conclusion:Due to light injuries of mild brain trauma,the optic nerve injury and its sequelae are seldom understood and frequently neglected.Therefore,the assessor shall listen attentively to the statements by injured patient,figure out the details about how he is injured and treated,perfor m an accurate diagnosis of optic nerve damage,identify the degrees of vision loss,exclude pseudo-blindness,hysteria sicknessor existing disease,and detect the causality between optic nerve injury andmild brain trauma,through comprehensive eye examination, imaging and electrophysiological examination,so as to generate an objective,accurate and impartial forensic identification.

Mild brain trauma;Optic nerve injury;Forensic investigation

1005-3697(2010)06-0569-03

DF795

A

雷 星(1956-),男,四川南充人,主检法医师,主要从事法医病理、法医临床鉴定。

黄思兴,男,副主任法医师,主要从事法医病理、法医临床的鉴定与研究。

李生彦,男,主任法医师、教授,主要从事法医临床学、法医病理学鉴定、教学与研究。

E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-05