唐炳林

(岳池县人民医院肝胆外科,四川 岳池 638300)

随着社会进步,科技发展,一些大型综合性医院已将胆总管结石手术微创化。而在基层医院,仍在开展开放性手术,并置“T”管引流。如果处理不当,在拔除“T”管后,即会发生一些相应的并发症,其中最常见的是胆漏。有文献报道其发生率为0.45%-10%[1]。我院从2002年1月-2009 年12月间共行T管引流手术 317 例,拔管致胆漏 6 例, 占1.89%,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组拔T管后胆漏6例,男4例,女2例,年龄40-71岁。其中大于65 岁的2例。6例均行胆总管切开取石加T管引流术。 1例术前伴有糖尿病, 1例是复发性胆总管结石而行第2次手术,另有2例术前营养状况较差。拔T管时间均为术后1月。6例拔管前常规行T管造影,显示胆总管下端通畅。拔管后均于10分钟至3小时开始出现腹痛、腹胀、呕吐及发热等,查体右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,其中2例出现弥漫性腹膜炎体征,立即行超声检查示腹腔积液,再行腹腔穿刺抽出胆汁样液体,诊断为胆漏明确。

1.2 治疗方法:4 例出现胆漏后,立即经原窦道置入直径小于原T管的导尿管,均见有胆汁引流出,表明已能够通畅引流胆汁,然后嘱患者右侧卧位或半卧位、禁食、抗炎、补液及营养支持治疗,每日密切观察胆汁引流量、腹痛及腹部体征变化。另外2例出现弥漫性腹膜炎体征的患者,虽经窦道顺利置入引流管,但腹痛持续加重,腹膜炎体征未见减轻,遂在观察6-12小时后急诊行胆总管引流、腹腔冲洗及腹腔引流术。

2 结 果

本组中4 例经置管后胆汁引流通畅,腹部体征很快减轻至消失,置管后5天引流量开始减少,均于7-10天拔出引流管出院。另2例行开腹探查术,术中发现靠近胆总管窦道处未完全闭合,遂再次行胆总管内置T管引流,充分冲洗腹腔后并置引流,术后恢复可, 2例均于术后1月再次行窦道造影,胆总管下端开口通畅,顺利拔管出院。

3 讨 论

临床上拔T管后胆漏并不常见,但有一定的发生率。有作者认为拔T管后胆漏的发生率有不断增加的趋势[2]。笔者认为发生胆漏处主要位于窦道与胆总管连接处及与腹壁连接处,此二处的窦道愈合较慢。本组2例开放性探查手术的胆漏患者,术中证实发生胆漏处均为此部位。但如果围手术期处理得当,拔“T”后胆漏是可以预防的。

3.1 术前及时处理合并症:患者如为年老体弱、营养不良者或合并有糖尿病、肝硬化、长期使用皮质激素及低蛋白血症者,术前应积极加强营养,纠正低蛋白血症、控制血糖、保肝等治疗,必要时可请相关科室会诊以协助诊治。

3.2 术中仔细精密操作:术中胆囊床止血应彻底,防治术后胆管周围积液而导致感染。同时勿过度解剖胆总管,防止血供不佳。术中根据扩张的胆总管内径选择适当的T管,避免使用过粗的T管而压迫胆总管内壁。尽量选用对组织刺激较大的T管,这样可以刺激周围肉芽组织快速生长,形成粘连,从而形成牢固的窦道[3]。 T管两侧的短臂应控制在1.5cm-2.5cm,剪成斜面,与长臂连接处的对侧应剪一个三角形的小孔,这样易于拔管时两侧的短臂合拢而不致造成周围损伤。缝合胆总管时不要过紧过密,以缝合后用生理盐水适当加压冲洗,针距间无液体溢出为度,切勿缝到T管,同时将大网膜上提于T管周围及胆总管口。引出T管时要遵循最短最直的原则,避免管道在腹腔内过长而致扭曲。

3.3 重视术后治疗及拔管原则:老年体弱及有伴发疾病的患者,术后要送入ICU监护治疗并加强监护及支持治疗,同时积极治疗原有基础疾病。术后每日严密观察T管引流的胆汁量,积极补充液体,抗感染、保肝治疗,防止胆汁引出而致水电解质紊乱。这样也有利于窦道的形成。长期以来,拔除T管的时间均在术后2周左右。患者于术后2周起夹闭T管2-3天,如无腹痛、腹胀、黄疸、发热等不适,行T管造影后示胆总管下端通畅,无残留结石,则拔除T管。如在夹闭T管后,患者出现腹胀等症状,可于拔管前行B超等相关检查,以观肝内外胆管情况,尤其注意胆总管内是否有残留结石。同时在拔除后可经窦道行胆道镜检查, 如遇残留结石则予取出。为预防拔T管后胆漏,笔者一直遵循下列原则:手术2周后开始每天早、中、晚餐前30分钟夹闭T管,餐后30分钟再将其开放,连续3 天, 3天后白天夹闭,晚上开放,再连续3天,之后就一直夹闭,直到术后1月来院行T管造影,如显示胆总管下端通畅,再嘱患者开放T管10-12小时,之后一直夹闭2天, 2天后再来院拔管,故拔T管时间至少应在术后4周以上。有文献[4]认为,对于术前伴有高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、长期应用激素的患者可在拔管前在T管旁插入细塑料管行窦道造影证实窦道形成。并指出,窦道造影显示窦道情况是预防拔出T管后胆漏的根本性措施。同时,叮嘱患者不要自行拔管,保护好T管避免自行脱出,要杜绝误拔T管。拔管时动作轻柔,轻轻旋转T管,缓慢拔管,忌用暴力。拔管后一定嘱患者在院观察数小时,待无异常后方可让其离院。

3.4 积极处理拔T管后胆漏:在临床工作中,如遇拔T管后腹痛要怀疑胆漏,尽早经窦道放入引流管引流胆汁。如先观察一段时间后再放引流管,引流管可能不能顺利置入窦道,放入腹腔引流效果差。如果引流通畅,患者腹痛往往立即减轻;有条件的单位可行鼻胆管引流,应保持引流通畅,必要时更换双套管引流,抗生素冲洗及负压吸引;如腹痛及腹膜炎体征不能很快缓解,考虑腹腔胆汁较多或B超检查腹腔积液较多,可行右下腹反复穿刺或置管引流,以减少腹腔的污染。如考虑远端胆道结石可待病情稳定后,纤维胆道镜取石或中药排石,解除梗阻,促进胆漏愈合。同时,笔者认为下列情况可以考虑先非手术治疗:(1)胆漏早期4 小时至6小时以内,腹膜炎轻或局限,无中毒性休克者;(2)一般情况差,合并严重其他疾病,考虑难以耐受手术或不愿接受短期内再手术者尤为适用;(3)病情稳定但影像学检查腹腔积液多,可在B超下穿刺置管引流。治疗过程中应密切观察病情变化及非手术治疗的并发症,同时要做好随时再手术的准备。凡病情无改善甚或加剧者,如腹痛加剧、范围扩大、体温升高等,应尽早中转手术治疗。另外,如患者从拔除T管6小时后仍感腹痛剧烈或加重,腹膜炎体征加重或影像学检查腹腔积液多,应果断剖腹探查引流,手术方式视探查情况而决定。如能找到未完全形成之窦道,简单行窦道结扎。如窦道胆漏处距胆总管近或胆总管愈合不好、撕裂等,应再放T管引流,冲洗腹腔,置管引流。

[ 1] 李可为,施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎[ J].中国实用外科杂志, 2002, 22(7):423-425

[ 2] 孙振纲,杨志奇,张善艳.拔T管后胆漏35例治疗分析[ J] .长江大学学报(自科版), 2005, 2(9):262-269

[ 3] 丁 雄,王继见.胆漏的原因及治疗-附43例报告[ J] .消化外科, 2003, 2(1):57-58

[ 4] 任犹骏,戴建国,熊 艳,等.拔T管后胆漏的防治[ J] .肝胆胰外科杂志, 2007, 19(1):41