赵飞

主动脉夹层是因主动脉壁中层胶原及弹性蛋白变性引起的退行性变,在其内膜受损如动脉粥样硬化、高血压等情况下血液渗入动脉壁中层形成夹层血肿并沿着动脉壁纵轴延伸所致,是一种极为凶险的疾病。其病死率高,1周内病死率为 60%～70%,3个月以内病死率达 90%以上[1]。由于本病受累部位与范围不同,临床表现复杂多变,现对我院 2005年 1月—2009年 5月经急诊确诊或经急诊收入院后最终确诊为主动脉夹层分离的 26例患者的临床资料进行分析,旨在提高对本病的认识,以便早期诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择经急诊确诊或收入院后最终确诊为急性主动脉夹层的 26例患者为研究对象,其中男 17例,女 9例,年龄 26～82岁,平均 (62±13)岁,急诊经超声心动图、增强螺旋 CT确诊 21例,误诊 5例,误诊患者入院后经超声心动图、增强螺旋 CT确诊。

1.2 方法 对 26例患者的临床症状、实验室检查及诊断情况进行总结分析。

2 结果

2.1 临床表现26例患者中有 24例既往有高血压病史和 (或)动脉硬化病史;20例主要表现为突发剧烈疼痛,疼痛呈持续性且难以忍受,疼痛部位多见于前胸和上腹部,均有向背及腰部的放散,其中伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 4例,伴肉眼血尿 1例,应用镇痛药物效果差,给予硝普钠等降压处理,症状能减轻;3例表现为肩背部酸痛,并有腹胀、腹痛、出汗;1例表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、辗转反侧、濒死感;1例表现为无痛性晕厥伴 Horner综合征样表现;1例表现为胸痛继之伴左侧肢体偏瘫。

2.2 体格检查1例血压正常;3例血压低,四肢皮肤湿冷;4例出汗;21例患者急性病容,血压不同程度的增高。1例表现为呼吸困难,1例表现为右侧 Horner征阳性,1例左侧肢体肌力低,2例发现四肢动脉搏动不对称。入院后查体发现心脏杂音 1例 (主动脉瓣舒张期杂音),血管杂音未闻及。

2.3 急诊实验室检查26例均行心电图、血、尿常规检查。心电图检查:12例呈非特异性 ST-T改变,5例大致正常,4例窦性心动过缓,3例窦性心动过速,2例表现为明显心肌缺血改变。血常规检查:1例血红蛋白下降。尿常规检查:1例蛋白尿、血尿。17例患者行胸部X线检查,3例提示纵隔增宽;16例行心肌梗死标记物检查,2例异常;8例行超声心动图检查,2例可见假腔形成;14例行 D-二聚体检查,3例异常。26例中有21例行急诊增强螺旋 CT检查均可见真假二腔形成,明确诊断。另 5例收入院后行增强螺旋 CT检查明确诊断。

2.4 诊断情况 本组首次诊断为急性主动脉夹层 21例,误诊为其他疾病 5例,分别误诊为:急性冠脉综合征2例、急性脑血管病 1例、急腹症 1例及肺栓塞 1例。

2.5 治疗及转归 明确诊断急性主动脉夹层后给于药物治疗,包括:镇静、镇痛、降压、抑制心肌收缩力等处理。随诊结果:8例死亡 (DeBakeyⅠ和Ⅱ型),3例放弃治疗,14例存活。

3 讨论

3.1 主动脉夹层的诊断 (1)高血压患者突然出现胸部或腹部撕裂样疼痛,向背部或腰部放散,镇痛剂不能缓解;(2)疼痛伴有休克表现,但血压下降与之不平行;(3)短期内出现主动脉瓣关闭不全的体征,并伴心力衰竭;(4)突发急腹症、神经系统障碍同时伴有血管阻塞现象等均提示本病可能,胸部增强螺旋 CT检查为金标准。

3.2 主动脉夹层的治疗 对确诊为主动脉夹层的患者,立即采取适当治疗可使病死率降至 18%～17%[2],药物治疗首先由 Wheat等提出,通过止痛、降压、减轻血管波动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩压力及收缩速率,预防主动脉夹层破裂及其他并发症。主要治疗措施包括镇痛及控制收缩压在 100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。介入性治疗技术已应用于主动脉夹层的治疗。Dake等[3]1999年在新英格兰医学杂志上发表了 19例置入人造血管覆盖支架治疗主动脉夹层的经验。国内汪忠镐[4]报道了 37例置入带膜支架治疗主动脉夹层的经验,均提示血管介入技术具有微创、安全、操作简便、近期疗效确切等特点。

3.3 本组主动脉夹层误诊分析 由于夹层血肿波及主动脉大分支或压迫周围组织,可引起相应器官系统的临床症状和体征,本组 2例患者因剧烈胸痛,心电图有明显心肌缺血改变,心肌梗死标记物(CK-MB,Myo,TnI)均异常,误诊为急性冠脉综合征,转至上级医院随诊结果为主动脉夹层;1例患者因无痛性晕厥来诊,因 Horner征阳性,以急性脑血管病收入院,行股动脉置管时发现右侧股动脉搏动时有时无,经胸部增强 CT检查后确诊。本组 1例患者以胸痛、呼吸困难为主要表现,D-二聚体水平增高,以肺栓塞收住院,完善检查后确诊为主动脉夹层;1例中老年患者腰背酸痛、腹胀,并有恶心等症状,经常规解痉等对症治疗后不缓解,以急腹症收入院,在行增强螺旋 CT检查后确诊为主动脉夹层。分析漏诊原因:体格检查不全面,不细致造成主要征象遗漏为不可忽视的原因[5]。

主动脉夹层分离的临床表现亦与人对痛阈的敏感有关,老年人痛阈低,症状不典型是造成漏诊误诊的客观因素[6-7]。主动脉夹层发病有增高的趋势,病情进展迅速,急诊科医生提高对此病的认识,适时完善必要检查是十分必要的。

急性主动脉夹层患者临床症状多样化,与本病受累部位与范围不同相关,DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层多侵犯主动脉瓣,使主动脉瓣可突然出现舒张期杂音或伴有收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全明显时导致进行性充血性心力衰竭,夹层分离波及冠状动脉者,可引起急性心肌梗死,而主动脉夹层波及供应脑或脊髓的血液供应不足时,可引起一系列的神经系统症状。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者,应注意心包填塞等情况。而 DeBakeyⅢ型主动脉夹层又常出现消化道症状或肾衰竭表现,易误诊为急腹症。国内学者认为,主动脉夹层的诊断要点是提高对本病的认识,详细问诊及体格检查,对早期诊断尤为重要[8-10]。

1 王吉耀 .内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2001:348-352.

2 Hugan PG,Nienaber EM.The international registery of acute aortic dissecton AD[J].JAMA,2000,283(5):897.

3 Dake MD,Kato N,Mitchell RS,et al.Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection[J].N Engl J Med,1999,340(20):1546-1552.

4 汪忠镐 .主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展 [J].中华普通外科杂志,2002,17(1):5.

5 赵勇 .主动脉夹层误诊为不稳定型心绞痛 1例 [J].河北医药,2009,31(2):254.

6 黄芳梅 .主动脉夹层分离 47例急性期观察和护理 [J].中国基层医药,2005,12(12):1808.

7 张仲明 .主动脉夹层 10例诊治分析 [J].中国基层医药,2006,13(1):143.

8 赵红梅,尚福泰,孙虹 .主动脉夹层 32例急诊诊断及误诊分析 [J].中国全科医学,2009,12(12):2248.

9 张俊岭,张成果,李全恩 .主动脉夹层 20例误诊分析 [J].疑难病杂志,2006,5(3):227.

10 战学臣,许剑辉 .急性主动脉夹层误诊 2例 [J].疑难病杂志,2004,3(2):116.