崔高亮,石正洪

帕金森病 (PD)是多发于中老年的一种中枢神经系统变性疾病,其起病隐匿,进展缓慢、临床表现多变,主要的临床表现为静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势平衡障碍。随着老龄化社会的来临和人均寿命的延长,患病率及发病率正逐年增高,对人类健康特别是中老年健康构成极大的危害。但 PD早期无特征性症状和体征,其他运动障碍疾病与 PD的症状可相互重叠,且 PD缺乏特异性生物学标记物,故正确的诊断比较困难。本研究分析了 26例与 PD相关的误诊患者的临床资料,以期提升对该病的认识水平,提高PD的正确诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料2008年 7月—2009年 7月利用兰州大学第二医院运动障碍疾病数据库筛选出运动障碍疾病患者 26例,男15例,女 11例,平均年龄 64.3岁。其中误诊为 PD者 17例患者,PD误诊为其他疾病者 9例。

1.2 研究方法 在建立运动障碍疾病数据库的基础上,筛选出符合研究目的的患者临床资料,结合国内外参考文献以系统回顾的方法分析疾病误诊原因。

2 结果

在误诊为 PD的 17例患者中,5例为特发性震颤 (ET),1例为进行性核上性麻痹 (PSP),1例为药物性帕金森综合征(使用奋乃静引起),1例为脊髓型颈椎病,1例为弥散性路易体病 (DLBD),1例为正常颅压脑积水,1例为原发性甲状性功能减退症,1例为书写震颤,1例为直立性震颤,1例为多系统萎缩 (MSA),3例为血管性帕金森综合征 (VP);在PD误诊为其他疾病的 9例患者中,1例误诊为老年性痴呆,2例误诊为脑动脉硬化症,3例误诊为脑血管病,3例误诊为神经症。

3 讨论

3.1 诊断 由于 PD是临床诊断,只有死后的病理检查才能确定诊断,所以即使最有经验的神经病学医生也不能在患者生前做出百分之百的准确诊断。但严格按照PD的诊断标准,可以减少 PD的误诊率。目前国际上应用最广泛的是英国 PD协会脑库临床诊断标准,该协会对临床诊断和病理检查进行了对比研究,诊断精确度最高可以达到 90%[1]。另外还有 Calne等[2]于 1992年提出的 PD临床诊断标准、日本厚生劳动省研究班诊断标准,这些诊断标准缺乏临床诊断和病理诊断对比研究,在临床上应用有限。国内于 1984年 10月在全国锥体外系疾病讨论会上制定了 PD的诊断标准,此标准内容简单,容易掌握,在国内应用较为广泛,但其内容不够全面,不能全面反映 PD的临床特征,容易造成误诊和漏诊。最近蒋雨平等[3]也提出 PD诊断标准,其标准比较严格,内容也较全面,尚需在临床实践中进一步验证。2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组[4]推荐使用英国PD协会脑库临床诊断标准,说明目前它仍是值得信赖的诊断标准。熟练掌握 PD诊断标准是减少误诊率的前提。

3.2 常见的误诊原因及避免误诊的措施

3.2.1 病史采集不详细 为了获得详实的临床资料,必须详细地询问病史。完整病史的采集应包括疾病起病时间、首发症状、首发部位、症状分布及对称性、症状类型、疾病发展速度及症状变化、曾进行的检查及结果、治疗及反应,既往史(服药史、创伤史、脑炎、高血压、糖尿病、毒物接触史等),有无家族史。特别是服药史和毒物接触史较易遗漏,而它们是鉴别有无药物性和中毒性帕金森综合征最为重要的病史。在本组 26例误诊患者中就有 1例是药物性帕金森综合征,因患精神分裂症长期服用奋乃静引起。药物性帕金森综合征出现的时间与服药的时间密切相关,起病较快,进展迅速,症状双侧对称,停用药物数周或数月后症状减轻,对左旋多巴类制剂反应不敏感,抗胆碱能药物有效[5]。与帕金森病综合征有关的药物主要有抗精神病药物、钙离子拮抗剂、胺碘酮、氟西汀、锂盐、利舍平、苯妥英钠等。1例路易体痴呆患者之所以被误诊为 PD,是因为仅重视帕金森综合征的症状和体征,而忽视波动性认知障碍、反复出现的视幻觉、跌倒、晕厥这样重要的病史。

3.2.2 体格检查不仔细 正确的诊断离不开仔细而全面的体格检查。由于 PD的诊断多在在门诊进行,临床医师可能会遗漏重要的神经系统检查,例如认知功能、嗅觉、眼球运动功能、病理反射、皮质复合感觉检查。有些神经科医生往往只重视神经系统查体,而忽视了内科检查,例如不同体位的血压、角膜、甲状腺、心、肝、肾等。1例 PSP误诊为 PD,是因为神经系统检查时未发现患者有垂直性眼肌麻痹,颈部处于过伸位、双下肢僵硬挺直、行走时步基加宽。而当帕金森病出现姿势步态障碍时表现为头部前倾、躯干屈曲、上肢肘关节屈曲、前臂内收、腕关节及指间关节伸直、拇指对掌、髋关节和膝关节略屈曲,随病情进展成小步态,行走无步基增宽。1例患者因步态障碍诊断为PD,神经系统查体发现双下肢肌力Ⅳ级,双侧巴氏征阳性,感觉平面达到胸 6水平。颈椎 MRI示:颈 3椎间盘明显突出。患者行手术治疗后症状明显缓解。1例多系统萎缩患者因运动减少、肌强直误诊为PD,查体发现有直立性低血压、昂伯征阳性、双侧锥体束征。

3.2.3 过分依赖实验室检查或缺少必要的实验室检查 临床医生要正确看待和运用辅助检查,既不能盲目地不加分析地过度信赖辅助检查,也不要遗漏一些重要的实验室检查项目,如血清铜蓝蛋白、甲状腺功能、神经影像学检查。实验室检查固然有其诊断价值,但临床医生不应受辅助科室牵制,要有自己的分析、判断,评价检查结果能否解释临床上的症状和体征,两者是否有关联性。但有时在做出正确的临床诊断之前,需要行一些实验室检查加以证实,例如行甲状腺功能检查了解是否患有甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症。特别是原发性甲状腺功能减退症较易误诊,因为它可以出现表情呆滞、肌强直。正常颅压脑积水患者也会出现步态不稳,可在智能减退、大小便障碍之前出现,颅脑 CT检查可以明确诊断。

3.2.4 对 PD认识不足 临床医师误把震颤当作 PD的核心症状,只要老年患者出现震颤就认为是 PD。其实不然,当患者以震颤为首发症状时,首先要鉴别的疾病是 ET。ET发病的年龄高峰在 20～30岁、50～60岁,呈双峰特征,并随着年龄增长呈现出发病率逐渐上升的趋势[6]。在发病时间方面 ET与 PD有相似之处,而且 ET也是隐匿起病,缓慢进展性疾病。但 ET多有家族病史,以姿势性或动作性震颤为主 (也可以出现静止性震颤),常累及单手、双手或头部,也可以累及喉肌,引起发音颤抖,但不会导致语音降低,无运动减少和肌强直,饮酒或服用心得安后症状可显著缓解。直立性震颤可看做 ET的变异型,站立时出现震颤,行走或坐位时消失,氯硝西泮治疗有较好疗效,对乙醇及心得安反应不佳。也有人把书写震颤当作 ET的变异型,因为两者具有相似的震颤频率,对药物的反应也相似。而 PD以静止性震颤为主,单侧起病,多见于四肢,先从肢体的一侧上肢开始,逐渐扩展到同侧的下肢及对侧的上下肢,最后累及到下颌、口唇、舌及头部,震颤幅度较 ET大,但频率较低。PD也可以出现姿势性震颤,可以通过双上肢外展,观察患者震颤重现的潜伏期加以鉴别。PD患着一般在摆好姿势数秒至 1 min震颤出现,而 ET患者则摆好姿势之后马上出现震颤。需要注意的是 ET可发展为PD,最近的一项研究表明 ET发生 PD的概率是正常人的 4倍[7]。除了 ET易误诊PD外,PD与血管性帕金森综合征之间的误诊率比较高。血管性帕金森综合征既往多有高血压、高脂血症、糖尿病等病史,病程成阶梯性进展,主要累及双下肢,以步态障碍最为突出,同时伴有假性球麻痹、锥体束征,痴呆等局灶缺失症状,病程中症状可有不同程度的自发缓解,CT或 MRI显示基底核区、大脑白质等至少两处以上梗死灶,对左旋多巴制剂反应差。

除运动症状外,绝大多数 PD患者会出现一些非运动症状,包括精神障碍、认知障碍、睡眠紊乱、自主神经功能障碍等,不能孤立地看待它们,不能仅把它们简单地看做痴呆或精神障碍。PD不会以姿势平衡障碍为首发症状[8],另外单侧起病,症状不对称也是 PD重要的临床特征。然而在 PD早期阶段临床表现不典型或考虑为 PD但也不能完全排除帕金森综合征,可以试验性应用左旋多巴制剂,它是 PD治疗的金标准[9-10]。

总之临床医生要不断提升自己的认识水平,全面地询问病史,进行认真细致的临床观察和有重点的体格检查,辨证地对待实验室检查,在充分占有资料的基础上,采取矛盾分析的方法,进行深入的逻辑思考,综合分析,发现疾病的本质。

1 Hughes AJ,Daniel SE,Iees AJ.Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson′s disease[J].Neurology,2001,57(8):1497-1499.

2 Calne DB,Snow BJ,Lee CI.Criteria for diagnosing Parkinson′s disease[J].Ann Neurol,1992,32(Suppl):125-127.

3 蒋雨平,王坚,丁正同,等 .原发性帕金森病的诊断标准 (2005年)[J].中国临床神经科学,2006,14:40.

4 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.帕金森病的诊断 [J].中华神经科杂志,2006,39(6):408-409.

5 陈生弟.帕金森病 [M].北京:人民卫生出版社,2006:149-154.

6 Leslie JF.Epidemiology and genetics of essential tremor[J].Neurology,2000,54(Suppl 4):8-13.

7 Benito LJ,Louis ED,Bermejo-Pareja F.Risk of incident Parkinson′s disease and parkinsonism in essential tremor:a population based study(J).J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009,80(4):423-425.

8 陈生弟,王丽娟,张玉虎,等 .帕金森病临床诊治手册 [M].北京:人民卫生出版社,2008:19.

9 汤永新,范波胜,张海琴,等 .特发性震颤误诊为帕金森病 21例分析 [J].中国误诊学杂志,2006,6(4):699.

10 濮孟久,李京.帕金森病发病机制研究进展 [J].中国误诊学杂志,2007,7(27):6475.

提示:临床医生要不断提升自己的认识水平,全面地询问病史,进行认真细致的临床观察和有重点的体格检查,辨证地分析实验室检查结果。除运动症状外,绝大多数帕金森病 (PD)患者会出现一些非运动症状。单侧起病,症状不对称也是PD重要的临床特征。PD在早期阶段临床表现不典型或考虑为 PD,但也不能完全排除帕金森综合征,可以试验性应用左旋多巴制剂进行治疗。