赵玲芬,梁 波,龙水莲

肠道恶性淋巴瘤缺少特异的敏感的检查方法,需结合临床症状、体征、实验室检查及腹部手术综合诊断,并依肿瘤部位行相应的手术治疗。肠道恶性肿瘤中以 B细胞淋巴瘤最常见,占肠道恶性肿瘤的1%～4%,恶性淋巴瘤一经诊断,应采用手术、放疗、化疗等综合治疗。现将本人在华西医院进修期间所遇到的 2例 T细胞淋巴瘤误诊患者的诊治过程分析如下。

1 病例简介

患者 1,男,36岁,因 “反复腹痛、腹泻、解黏液脓血便 17个月,发热 9个月,加重 2个月”入院。17个月前患者因进食海鲜后出现腹泻伴黏液脓血便,7～8次/d,就诊于华西医院,2次行结肠镜检查示 “结肠多发性溃疡”,病理检查示:黏膜中 -重度慢性炎症,可见少量隐窝脓肿,抗酸染色 (-),小肠钡餐示:小肠功能亢进,临床诊断: “炎症性肠病”,予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治疗好转,服药 2个月后第 3次复查结肠镜可见:结肠广泛溃疡及炎症 (淋巴瘤?),病理检查示:化脓性炎性坏死、渗出及溃疡形成。胶囊内镜示:小肠黏膜 (末段回肠)弥漫性糜烂灶,(升结肠)弥漫性红斑,临床疑诊 “肠结核”给予正规抗结核治疗,异烟肼 0.3 g,利福平 0.45 g,1次/d;乙胺丁醇 0.75 g,1次/d;吡嗪酰胺,0.75 g,1次/d;2个月后 (即入院前 9个月)患者反复不明原因高热,体温 39℃左右,第 4次复查结肠镜示:见结肠广泛溃疡及炎症,疑诊 “肠道淋巴瘤”,停用抗结核药物。予腹腔镜探查,行结肠次全切除术,术后病检考虑“克隆恩病”可能性大。予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治疗,病情稳定,2个月后第 5次结肠镜检查示:回结肠吻合口多发溃疡 (性质?),停用美莎拉嗪,改硫唑嘌呤 75 mg,1次/d;泼尼松,起始剂量为 40 mg,1次/d,口服治疗症状好转,后因泼尼松减量后 (即入院前 2个月)再次出现不规则高热入院,第6次行结肠镜检查示:吻合口大溃疡 (淋巴瘤?)。行多部位深部取材,病理检查疑为:淋巴瘤。形态学见:黏膜慢性炎症伴坏死、渗出,其中见一病灶中小至中等大小的淋巴细胞增生,偶见核分裂。免疫组化:增生细胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD30(+)、粒酶 B(+)、CD56(+,部分细胞)、Ki-67(+,60%)、ALK-1(+)、CD20(-)表达。原位杂交:EBER(+)。考虑:NK/T细胞性淋巴瘤(WHO,侵袭性),鼻型。请血液科会诊临床诊断:NK/T细胞性淋巴瘤,鼻型,行转科治疗历时 1年 6个月。

患者 2,男,22岁,藏族,因 “反复腹痛、黏液脓血便 2年,发热 2个月”入院。患者 2年前开始出现脐周隐痛,解黏液脓血便,以黏液为主,出血量少,7～8次/d,当地医院诊断为 “阿米巴痢疾”,给予 “甲硝唑”治疗病情缓解后复发,就诊于华西医院行结肠镜检查示:全结肠炎,病理示:全结肠黏膜重度慢性炎,临床诊断为 “溃疡性结肠炎”,予“美莎拉嗪 0.5 g,2次 /d”,口服 3周后症状好转自行停药,停药后症状复发当地医院行第 2次结肠镜检查示:溃疡性结肠、直肠黏膜炎,轻 -中度慢性炎,病理示:“符合溃疡性结肠炎改变”,予泼尼松口服 (具体剂量不详),症状反复发作,未重视。入院前 2个月出现不规则高热体温最高达 39.5℃,当地医院给 “氢化可的松”及抗感染 (具体用药不详)治疗无好转入华西医院住院治疗,入院后第 3次行结肠镜检查示:结肠节段性增生及溃疡性病变 (考虑肠道淋巴瘤可能性大),病理示:结肠多处黏膜中 -重度慢性炎性改变,符合溃疡性结肠炎,给予氢化可的松及头孢曲松抗感染治疗后,患者发热无明显好转,体温最高达 41℃,后转肛肠外科于腹腔镜下行结肠次全切除术,术后切除组织及淋巴结行病理检查:形态学见黏膜下层及浆膜下成片异型中等大小淋巴样细胞浸润伴坏死;免疫组化示:增生细胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD4(-)、粒酶 B(+)、 CD8(+)、Ki-67(+,50%)、 ALK-1(+)、CD20(-)、CD56(-)表达。原位杂交:EBER(+),TCR-人基因重排提示存在克隆性增生,抗酸染色 (-),病理诊断:非霍奇金淋巴瘤;(外周 T细胞型,侵袭性),请血液科会诊临床诊断为:非霍奇金淋巴瘤,转科治疗,历时 2年 2个月。

2 讨论

胃肠道淋巴瘤是常见的结外淋巴瘤,占结外淋巴瘤的 30%～70%,其中 62%～80%位于胃,13% ～31%位于小肠,4%～15%位于结直肠。由于远段小肠黏膜及黏膜下层有丰富的淋巴组织,因此是淋巴瘤的好发部位。来源于肠道淋巴组织的淋巴瘤称为原发性肠淋巴瘤 (primary intestinallymphoma)。肠道淋巴瘤病理分型,分为 B细胞型和 T细胞型;组织学上 B细胞淋巴瘤发病率较高,T细胞性淋巴瘤较少见。本组病例病变都位于结肠,2例患者均符合 Dawson原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊断标准[1]:(1)首诊时无全身淋巴结肿大。 (2)除原发病灶外,无其他的放射诊断或超声检查的异常;(3)周围血象均在正常范围内;(4)手术证实胃肠道系原发病灶,仅有区域淋巴结受累;(5)肝脾正常。国内有文献报告,肠道恶性淋巴瘤的误诊率为 40%～80%[2]。

2.1 肠道恶性淋巴瘤临床表现及体征

肠道淋巴瘤患者常表现为下腹部疼痛,为阵发性绞痛或持续性隐痛,部分患者可以肠套叠和肠穿孔等急腹症就诊。常可扪及腹部肿块,肿块形状多不规则,表现不光滑,压痛不明显,有一定的活动度。其他尚有恶心、呕吐、便血、消瘦、乏力、贫血、腹泻等类似消化性溃疡、肠结核等非特异性消化道症状。而本组2例患者均以腹泻及黏液脓血等炎症性肠病的临床表现起病,病程中都有不规则高热,多次肠镜检查病变部位都为结肠,病理检查提示:黏膜慢性炎症改变,故临床医师误诊为“炎症性肠病”而延误诊治。

2.2 肠道恶性淋巴瘤辅助检查X线、腹部 B超、腹部 CT检查等都对肠道淋巴瘤有一定的诊断价值,但无特异性,敏感性较低,对于胃肠的病变,消化内镜则为更直观、有效的一种检查方法,但因胃肠淋巴瘤是起源于黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织,病变仅限于浆膜或区域淋巴结,而内镜一般活检仅能达黏膜层,若病变向腔内生长,其阳性率较高,若呈浸润性生长则内镜检出的阳性率则极低。故临床医师在行内镜病检时应多部位,深部取材以提高内镜活检的阳性率,同时临床医师在诊治疾病过程中除考虑常见病及多发病外也重视到少见病及疑难病,以提高疾病的诊治率[3-4]。

2.3 肠道恶性淋巴瘤的治疗

2.3.1 手术治疗 原发性肠道淋巴瘤的生物学特性与肠癌不同,是在黏膜与肌层间生长,沿区域淋巴系统转移,很少像癌那样向四周浸润,所以切除率较高,因此对肠道恶性淋巴瘤应强调手术治疗。

2.3.2 放射治疗 放射治疗是一个重要治疗手段,既可单独应用,也可作为术前术后的辅助治疗。

2.3.3 化学治疗 化学治疗可作为姑息性治疗手段,即病变广泛不宜手术治疗者,亦可作为手术后的辅助治疗。一般采用联合化疗效果较好。总之,原发性肠道淋巴瘤应采用综合治疗措施。行根治性手术切除加术后放疗和 (或)化疗,则疗效较好,部分可治愈。而单一的治疗方法疗效常不满意。不能行根治性手术者,采用放化疗,也可获得一定的缓解。上述 2例患者中其中 1例给 CHOPF及 SMILE方案治疗 2个月后体温正常,临床症状缓解出院观察随访,另 1例在行 CHOP方案治疗1个疗程后因并发不全性肠梗阻而停止化疗,目前正在治疗中。本组 2例患者都是青年男性,均以腹痛、腹泻伴黏液脓血便等非特异性肠道症状起病,临床诊断为“炎症性肠病”按炎症性肠病治疗,症状可缓解但容易复发,最终出现不规则高热而引起重视。病程中 2例患者肠镜检查都考虑到 “淋巴瘤”,但病理检查均提示:黏膜慢性炎症改变,故临床一直疑诊为:“淋巴瘤”最终经免疫组化检查明确诊断。2例患者历经了 1.5年及 2年多的漫长过程最后确诊,给患者造成了沉重的经济负担及身心伤害。2例患者的临床症状及体征均与炎症性肠病相似,且按炎症性肠病治疗有效。故笔者考虑肠道淋巴瘤是否为炎症性肠病的一种转归?肠道淋巴瘤与炎症性肠病之间是否有相同的致病因素?上述问题有待临床进一步探讨,以提高肠道淋巴瘤的诊断率,延长患者的生存期。

1 于平,沈志祥,罗和生.实用消化病学[M].2版,北京:科学出版社,2001:125.

2 曹世堂,王玲,崔素华 .腹腔恶性淋巴瘤11例误诊分析 [J].临床误诊误治,2003,16(3):196.

3 孙晓,王贺伟,樊宏伟 .胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊 16例分析 [J].中国误诊学杂志,2003,3(10):1557.

4 陈运芳 .原发性胃肠恶性淋巴瘤误诊 18例分析 [J].中国误诊学杂志,2004,4(5):666.

提示:由于肠道淋巴瘤临床发病率低,临床表现缺乏特异性,需要病理组织检查及免疫组化检查方能确诊。本组 2例肠道淋巴瘤患者的临床症状及体征均与炎性肠病相似,且按炎性肠病治疗有效,故长期误诊。因此临床工作中对于用常见病、多发病不能解释或治疗效果不满意的疾病,应考虑少见病和疑难病。