高一峰

吉林省白城市医院(137000)

肝内胆管结石是指左右肝管以上的结石，可以合并胆囊结石、胆总管结石，是我国的一种常见病、多发病，占胆石病的20%～30%，严重危害人民的身体健康。由于其病因未完全明了，病变复杂，治疗较为困难。常见的肝内胆管结石有5种类型:1型，肝内结石呈现双侧性或单侧性弥漫分布、肝内外胆管无扩张、无狭窄，常伴有胆囊和肝外胆管结石；2型，肝内结石呈双侧性弥漫性分布，肝内、外胆管普遍性扩张，扩张部分呈柱状、无狭窄，常伴有胆囊和肝外胆管结石；3型，肝内结石呈双侧性弥漫性分布，双侧肝内胆管明显扩张，但肝总管上段，左右肝管汇合部和左右肝管开口有狭窄，4型，肝内结石呈单侧性分布，结石侧肝叶或肝段有1～3级胆管的局部扩张和狭窄；5型，肝内结石呈双侧性弥漫分布，双侧肝内胆管Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段有复杂的囊性扩张和局限性狭窄。

肝内结石外科治疗，目前主要是开腹手术取石。常用的取石途径主要是经胆总管切开，沿胆管内寻找左右肝管，把结石取出。对于一些肝内2级以上胆管结石则采用肝叶或肝段切除取石，也有使用肝槽形切除治疗右肝2级以上胆管结石。对于一些以前有过胆管手术或因长期患病，肝门部分粘连严重，无法寻找肝内胆管者，可采用经肝圆韧带进路显露肝内胆管，既能取尽结石又可避免切肝。如果患者保留有胆总管T管引流者，则可采用纤维胆管镜经T管窦管进入胆管取出肝内胆管结石。还有经皮肝穿刺后用胆管镜取出肝内胆管结石及解除胆管梗阻。经电视腹腔镜胆管切开，纤维胆管镜取石，对一些肥胖、高龄不能耐受开腹手术者有良效。采用何种手术进路，取决于手术者的经验、设备条件以及患者结石病变的不同类型进行选择。术中应用B超引导有助于肝内胆管结石的取除干净。

胆石取尽或基本取尽后，胆管引流的重建，可采用带血管蒂胆囊片修补和牛心包修补胆管狭窄切开口缺损，效果较满意。胆肠吻合常用的术式是，胆管空肠Roux-en-y吻合，胆管十二指肠间置空肠吻合。对一些局限性胆管狭窄者可采用狭窄环切开，自体腹膜片修补或行胆管开窗扩大Roux-en-y吻合。如果胆管狭窄广泛或有多处狭窄则行全程胆管切开，大口盆式胆肠吻合。如果中间有重要供肝血管，或胆管血管瘘，或高压、曲张血管者可行多口式胆肠吻合。吻合后大多应置支撑管或胆管引流管以防吻合后胆管狭窄。为了防止胆管吻合后肠液反流及逆行胆管感染，可行吻合肠襻的人工套叠形成乳头装置或瓣膜成形，对肝内或肝外胆管结石合并胆总管远端及肝内胆管狭窄者，施行肝外或肝门胆管广泛切开短桥襻胆肠Roux-en-y吻合，附加抗反流装置成形术。还有在胆肠吻合口远端30cm空肠系膜缘处，以大约45°角楔形切除部分空肠壁，长度与胃支空肠端横径相当，缝合此斜口，使其成为半锥状，其末端口径以通过8号胆管探子大小与胃支空肠端一侧外翻缝合，吻合口上方的胆支空肠与胃支空肠两侧并拢缝合7～8cm，两侧相贴的空肠壁成为压力瓣，效果较好。不管采用何种方式进行胆管重建，必须以取尽结石，畅通引流，防止逆行感染和胆石复发为治疗原则。

如果按照5种类型结石分类，手术治疗亦有5种不同的方法:对1型患者适于切开肝外胆管，掏尽肝内胆管结石，置T管引流，如胆囊有病变可同时切除胆囊。对2型可在肝外胆管切开基础上，采用在肝实质内外解剖和显露左、右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管的方法，实现直视下取石，如肝外胆管扩张＞1.8cm，往往要胆肠吻合。3型患者可采用肝门区胆管显露法，从肝总管向左右肝'管延伸，切开左右肝管狭窄环直至扩张段，清除肝内结石后作适当的肝胆管整形，再作扩大吻合口的胆肠引流术。4型患者，以左侧型多见，狭窄性病变多存在于左肝管主要胆管分支内，可根据情况作左外叶或左半肝切除，必要时作胆肠吻合；右侧型者可经胆囊床切开右肝管前叶下段支，取净结石纠正狭窄，可考虑用胆道支架管引流，如病变局限或左半肝代偿性肥大者可考虑右叶切除。5型患者可切除损害严重的肝叶或肝段，通过肝断面暴露的肝胆管断端与肝门处的胆管会和，剖开狭窄的肝胆管，取出对侧肝内结石后行肝内胆管、肝门部胆管、肝总管与空肠吻合。

对于一些病变复杂或有合并症的肝内胆管结石，应根据不同情况采用不同方法。如一些肝内胆管结石合并严重的门静脉高压症者，因肝功能情况不同结局亦有差异。因此，对肝胆管结石合并门脉高压，肝功C级者，术前应针对Child五项指标努力纠正，必要时可行肝细胞移植。并应充分做好术前准备，包括术前输注抗生素及甲硝唑，输注凝血酶原复合物，纤维蛋白原，新鲜血浆，血小板等成分输血。输注维生素K及白蛋白，应用利尿剂，肠道清洁等。加强术中、术后监护以渡过危险关。对于门脉高压症的处理，一般主张分期手术，可根据胆管梗阻，肝功状态，有无胆管感染及上消化道大出血、患者状况而作不同的分期手术。对一些全身状况尚好，食管胃底静脉曲张破裂大出血Child B/C级，无急性胆管感染的患者，亦有施行Ⅰ期自体脾带蒂腹膜后移植，食管横断吻合术/门奇断流术及部分肝叶切除，胆肠R-Y吻合术。对于一些年老的肝胆管结石患者，急诊手术病死率、术后并发症远高于择期手术，故应努力控制感染，创造条件争取择期手术。对于急性感染不能控制，情况恶化甚至处于休克状态者，急诊手术先作简单胆管引流，控制病情，情况好转再作Ⅱ期手术；对病史较长，影像学近期改变明显或表现奇特的肝胆管结石患者，应高度警惕并发肝胆管癌的可能，术中应作病理检查，确诊或高度怀疑者，应作患侧肝叶切除以绝后患，有些合并有心脏病的肝胆管结石患者要充分了解患者心脏功能状况，充分估计患者对手术的耐受程度，如果没有心衰表现可以与正常人一样耐受胆管手术，如果有严重心脏功能不全者，则应在严密心电监护下进行简单有效的取石、引流术，有些患者必要时应行分期手术。

肝胆管结石外科治疗目前存在的问题，一是术后残余结石和复发结石，肝内胆管结石作胆管切开取石，胆肠吻合者术后残留结石率为15%，特别是右肝后叶支胆管结石者，针对这一问题可采用术后采用纤维胆管镜，经胆管引流管窦道插入取石或经胆肠吻合口肠襻残端径路插入取石或灌注溶石，有效率达95%以上。二是胆管术后逆行感染和胆管再次狭窄梗阻，虽然目前胆管手术胆肠吻合方式有多种，但有许多存在着胆管瘀滞和肠液反流问题，进而出现胆管感染未能控制或再发，胆肠吻合或胆管切开瘢痕狭窄更加重了胆管的梗阻和感染，这是部分患者术后疗效不好和结石复发的重要原因，因此有人主张肝胆管结石尽量应用肝段切除，胆管切开取石，自体组织片修补胆管狭窄缺损，或扩张狭窄之胆管段，不用做胆肠吻合，尽量保留原来的胆管通道；已经发生的术后胆管狭窄，经反肝介入放置医用合金编织而成的，自动膨胀的管网状内支架，治疗效果良好，也有使用气囊膨胀性金属支架治疗术后胆管狭窄，效果较好。

总之，肝内胆管结石是我国一种常见病、难治病，目前然有许多治疗方法，但还有许多问题未能解决，这要求我们临床医师与基础研究者、中医中药工作者等密切配合，探讨更多更好的治疗方法，最终战胜这一顽疾。