杨 鸣

重庆市大足县人民医院普外科(402360)

机械化缝合器械的应用是近年来直肠癌手术的重要进展之一，有助于保存肛门扩约肌手术，吻合的难度下降、时间缩短，外科医师可将更多的注意力用于根治性切除，也提高了直肠癌的远期疗效[1]。但若使用不当，可出现多种机械故障或各种术后吻合口并发症。本文回顾性分析大足县人民医院2002年6月至2008年8月间收治直肠癌302例，使用机械化缝合器械151例的术中和术后并发症的情况。

1 对象和方法

1.1 对象

2002年6月至2009年8月间共应用机械化缝合器行直肠癌切除术151例，其中男82例，女69例；年龄25～90岁，平均56.96岁；术前常规行直肠癌指诊、肠镜、胸片、肝脏超声检查。术前均经活检诊断明确，12例合并结肠多发性腺瘤，2例直肠双原发癌，6例为结直肠双原发癌，1例合并家族性腺瘤性息肉病。

1.2 方法

本组机械化缝合器用强生公司生产的圆形吻合器(SDH/CDH，29/33)、直线形缝合器(TLH30)和腔内切割缝合器物(endo cutter)。151例中经腹前切除单吻合器吻96例，双吻合器吻合32例；经腹腔镜前切除吻合23例。其中同时因胆囊结石行胆囊切除术14例，因结直肠双原发癌同时行相应结肠段根治切除6例，合并FAP同时行腹腔镜直癌根治、手助腹腔镜会结肠切除、回肠肛管吻合1例，合并结肠腺瘤者或扩大结肠切除范围或切开肠壁腺瘤摘除(术中肠镜定位)。女性患者合并子宫附件及阴道后壁的后盆腔脏器切除术18例。术后随访0.5～2年，平均1.76年。

2 结 果

切除标本大体分型肿块型54例，溃疡型88例，浸润型9例。高、中分化腺癌128例，低分化腺癌13例，黏液腺癌10例。侵犯黏膜下层23例，深肌层40例，会层85例，其中侵犯阴道后壁7例，侵犯子宫11例。淋巴结阴性106例，淋巴结阳性45例，其中1～3枚淋巴结31例，4枚以上淋巴结转移14例。远切缘均为阴性。

本组共发生吻合口相关并发症13例，其中术中并发症2例，为1例直肠绒毛状瘤恶变全并直肠周围脓肿，采用直线形缝合器TLH30闭合远端直肠时钉合不会，缝合口裂开，经丝线间断缝合修补后按原计划完成双吻合术，术后恢复顺利完成。术后并发症11例，其中术后13d发生直肠阴道瘘1例，经横结肠去功能性造口后愈合；术后4～6d出现吻合口漏2例，均在局麻下行回肠去功能性造口，3个月后还纳造口治愈；术后8d发生吻合口瘘1例，无感染症状，经冲洗、引流后愈合；术中1～4d出现吻合口出血4例，200～400m/d，经冰盐水加去甲肾上腺素保留灌肠、止血纱布填塞、输血止血等治疗治愈；术后12个月发生吻合狭窄1例，为直肠上段癌应用29mm圆形吻合器，复查肠镜不能通过，吻合口光滑，但直径仅1cm，钡灌肠提示近端结肠无扩张，无梗阻症状，未行特殊处理；术后1年吻合口复发2例，活检为低分化腺癌，1例行经腹会阴切除乙状结肠造口，1例未能切除行横结肠双腔造口术。

3 讨 论

自20世纪80年代美国开发出简单、轻便和可靠的，配有不同规格和形状的可以预装订仓的一次性使用吻合器以来，由于其具备缩短手术时间、减轻组织创伤、减少吻合并发症等优点，很快在胃肠外科手术得到广泛应用，尤其在直肠癌手术中，更使保存肛门括约肌手术的成功率大大提高，但若使用不当，可出现多种器械故障，同样也可能出现吻全口漏、吻合狭窄、吻合口出血和吻合口肿瘤复发等到并发症。

3.1 器械故障

常见的术中器械故障包括退出困难、切除不全、钉合不全和无法钉合切割等，退出困难、切割不全主要发生于可重复使用的不锈钢吻合器，塑料刀座安装错误、由于消毒等使环形刀变顿等是常见原因。一次性圆形吻合器退出有时较困难，其主要原因是吻合器过大。避免退出困难前提是正确使用器械、确保切割完全，同时不能一味追求大口径。如遇到退出困难时，切忌使用暴力强行退出，必要时先用丝线在吻合口外作数针间断浆肌层加固缝合，然后将吻合器尾端调节旋纽旋至最大，先退出吻合器身，用手指轻探钉砧头与吻合口，上推、下拉、左右摇摆，逐渐退出；如仍不成功，可经腹在吻合上方2～3cm切开肠壁，从钉砧头上方探查、取出钉砧头，再修补吻合口和缝合肠管切开处。发生切割不全时取出吻合器后多需重新手法吻合。

钉合不全常见于应用重复使用的吻合器时，安装钉仓导致掉钉后发生。本组1例应用直线形缝合器TLH30时出现钉合不全，分析其原因是该病例因合并直肠周围脓肿，导致远侧直肠避明显增厚超过2.5mm所致。强调在因长期慢性梗阻炎性水肿等原因导致肠壁肥厚时，应采用荷包缝合或手法间断关闭残端。

腔镜下直线缝合器Ethicon TAB45使用时可更换7次钉仓，由于多种原因腹腔镜手术时常反复消毒使用，戊二醛浸泡可使其中的切割缝合器后顺利完成，此时，应注意不可反复用力握紧闭合手柄以期到位，避免造成直肠残端组织的严重挫折而好生吻合口瘘，应果断更换新的器械[2]。

3.2 吻合口漏和直肠阴道瘘

直肠吻合口瘘的发生率为3.6%～20%，本组发生吻合口漏3例和直肠阴道瘘1例。其中发生与使用吻合器相并的因素包括器械故障，若两线相距较远，应用小圆针穿荷包线加分1～2针；收紧荷包缝线后若发现组织过松，可加缝针，并剪除残端多余组织至满意为；选用吻合器过，强行插入钉砧头可导致浆肌层撕裂，有作者提出应用利多卡因断端浸润麻醉解除痉挛，我们体会直肠手术多数可顺利应用33mm吻合器，少数情况下乙状结肠不能容纳33mm直径钉砧头，应更换29m吻合器；置入钉砧头后发生浆肌层撕裂，应预置修补缝隙线，待吻合后打结。吻合口越接近肛门，发生瘘的可能生越大，尤其是施行直肠全系膜切除后，有报道瘘的发生率达17.4%，其可能与裸化肠壁时电刀损伤吻合口远侧的肠壁有关，此时发生漏并非真正意义的吻合口漏。本组1例直肠阴道瘘可能是同时切割了全部或部分阴道壁所致，以后的1例Hartmann术后造口还纳患者，在吻合后检查发现切割组织，折除吻合后重新手工吻合，术后顺利恢复。

发生吻合口漏(瘘)后，若瘘管未形成，有腹膜炎症或发热等到感染的全身表现，因行近侧肠道去功能性造口，可采用横结肠或回肠造口。由于吻合口漏雨的病例常存在低蛋白血症等到情况，对短期内再次手术耐受性降低，为保证造的手术安全性和缩短手术后肠肠麻痹的时间等到，我们采用局麻下经造口切口提出回肠行襻式或端式造口的方法，简便、有效，还纳也容易，患者术后可立即进食，并不延长住院时间[3]。

3.3 吻合口出血

吻合器吻合后发生吻合口出血并不少见，本组发生率为2.65%。直肠吻合发生吻合口出血的原因主要包括:①肠系膜缘分离不足，有较大直径的血管或肠系膜缘吻合口，切割吻合后往往在系膜缘发生出血；②吻合器采用B型钉设计，保留了吻合口的血供，故吻合器不是血管结扎器。预防的方法首先要求充分游离系膜缘裸化拟吻合的肠壁，缝扎进入吻合口的血管，对荷包缝合后仍有活动性出部位，要在相应相的吻合口外侧部位缝扎，对于低位直肠吻合口，经肛门探查可能导致吻合口损伤，增加漏的发生率，故我们未常规采用；但若退出吻合合器后见血液溢出时，应用肛门镜探查止血。本组4例出血量虽然较大，但经严密观察血压平稳，且经冰盐水加去甲肾上腺系保留灌肠、止血纱布填塞、输血止血等治疗后出血量逐渐减小，均成功止血，故认为与PPH手术或胃吻合口不同，直肠吻合口出血多可经保守治疗治愈[4]。

3.4 吻合口狭窄

器械吻合的吻合口良性狭窄发生率为5.8%～20%，相关因素包括吻合口血供差、术后放射治疗、术后出现非显性的吻合口漏等。本组1例发生，可能与选用较小的29mm吻合器有关，为防止漏有术者加缝浆肌层保送包埋1周可能增加狭窄的机会。预防上除尽可能选用最大内径的吻合器，保持吻合肠管良好的血供外，在旋紧吻合器时应避免器身过度上顶远端肠壁，使其处于过度牵张的状态，吻合后“回缩”自然状态后导致吻合口有缩小趋势。多数狭窄在初期可经手指或气囊扩张治愈[5]；但在后期，由于进行性纤维化，只有外科手术切除狭窄段方能治愈。

3.5 吻合口复发

结直肠癌局部复发率多数文献报道在20%～30%，与手法吻合一样，吻合器使用也可能发生。直肠癌术后吻合口复发相关因素除肿瘤部位、分化程度和分期等肿瘤因素外，场管切除不足、周围组织切除不充分、未行全直肠系膜切除以及术中肿瘤细胞种植等手术中遵循肿瘤外科的原则也是重要的原因。本组发生2例，未包括肠腔外复发而黏膜正常的病历。严格遵循整块切除和不接触技术是避免吻合口复发的关键，另外，根据患者肿瘤位置、大小和组织学类型，保证足够的远端和周围切缘，必要时果断采用经腹会阴联合切除或Hartmann手术也是正确的选择。

综上所述，具备熟练的手法缝合技术，充分了解自动缝合器的性能，根据患者情况合理应用，是减少其使用并发症、提高自动缝合器应用水平的关键。

[1]Catena F,La Donna M,Gagliardi S,et al.Stapled versus hand-sewn anastomoses in emergency intestinal surgery:results of a prospective randomised sudy[J].Surg Today,2004,34(2):123-126.

[2]Asao T,Kuwano H,Nakamura J,et al. Use of a mattress suture to eliminate dog ears in double-stapled and triple-stapled anastomoses[J]. Dis Colon Rectum,2002,45(1):137-139.

[3]Isbister WH.Anastomotic leak in colorectal surgery: a single surgeon's experience[J]. ANZ J Surg,2001,71(9):516-520.

[4]许玉成.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防[J].中国使用外科杂志,2001,21(9):538-539.

[5]Di Giorgio P,De Luca L,Rivellini G,et al.Endoscopic dilation of benign colorectal anastomotic stricture after low anterior resection:A prospective comparison study of tow balloon types[J].Gastrointest Endosc,2004,60(3):347-350.