孙爱东

SUN Ai-dong

(四川省乐山市人民医院,四川乐山 614000)

随着血液透析技术普及,血液净化技术的发展,医疗及生活条件的提高,各大医院长期维持透析患者日益增多,血液透析导致的一系列相关并发症也相继增加。心血管疾病(CVD)是血液透析首要的并发症及死亡原因,国外报道其发生率可高达 50%,死亡率高出一般人群 10～20倍[1]。现对 2003年 6月至 2007年 6月在我院进行维持性血透的 120例患者的心血管事件进行统计分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 120例中,男 65例,女 55例;年龄 40～74岁,中位年龄 61.7岁;慢性肾小球肾炎 57例,梗阻性肾病 23例,糖尿病性肾病 15例,多囊肾 5例,尿酸性肾病 3例,其他 1例。近 3个月内服用降脂药物,糖尿病,肝功能障碍及服用 β受体阻滞剂者除外。

1.2 治疗方法 高分子合成聚砜膜透析器(德国费森尤斯公司生产)、血滤器(德国费森尤斯公司生产)。透析机为 Fresenius Care 4008s、4008B和 GAMBRO AK200S。均采用碳酸氢盐透析,透析液流量 500 ml/min。每周透析 8～12小时,4～4.5小时 /次,血流量200～250m l/min,肝素首量 0.54 mg/kg,每小时追加 4～6 mg,结束前 1小时停用肝素。全部采用反渗水透析,血管通路为前臂动静脉内瘘。

1.3 观察指标 ①透析前后患者体重:于透析前后次日清晨 7时排空大小便,采用符合国家标准的电子体重计,现场测量体重,测量时穿单衣裤,脱去鞋,测量两次,取平均值作为测量值。测量仪器在使用前和每测量 20人后均经过校正。②血压:透析前和透析后均由同一袖带台式标准水银血压计测血压 1次/天,以坐位或平卧测量未造瘘侧肢体上臂,测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP),均为同一时间段测量(上午 8∶00～10∶00),记录 3次血压测量的平均值。③心电图、胸片、超声心动图检查,观察对比心血管事件、存活情况、死亡原因等。

1.4 心血管事件判定标准 以实用内科学第 13版(人民卫生出版社)标准判定。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析,进行 χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

透析后低血压、心绞痛、心包积液、心包炎和脑出血的发生例数明显高于透析前,高血压的发生例数明显低于透析前,以上差异有统计学意义(P＜0.05)。而心律失常、心力衰竭和心脏骤停发生例数与透析前比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

表1 120例患者透析后心血管事件发生情况 [n(%)]

3 讨论

随着血液透析技术的不断更新,透析机的普及,长期维持透析患者也随之增加,心血管疾病已上升为维持性血液透析患者的主要并发症和主要死亡原因,据资料统计占 50%以上[1],特别是老年维持性血液透析患者的心血管事件发生率更高。

3.1 低血压是血透过程中的最常见并发症[2]本组透析前均无低血压,透析后低血压发生 51例,发生率为42.5%。其发生的机制可能是由于:①大部分患者往往合并左室肥厚,心脏代偿能力和心肌供血不足等[2],交感神经、心肺/压力受体反射功能不同程度减退;②对透析不耐受;③动脉粥样硬化,植物神经功能低下致血管收缩不良;④动脉引血过快,预充不足;⑤超滤体内水分过多或者过快,导致有效循环血容量不足;⑥透析前患者因高血压而服用过降压药也可导致低血压。一旦发生低血压,即取平卧位,减少或停止超滤,并吸氧,快速补充生理盐水,密切观察生命体征的变化,直到血压稳定为止。必要时停止透析,提前回血。我们对易发生透析后低血压的患者,控制超滤速度 ＜1 L/h;透析间期控制体重增长小于 2 kg或体重的 3%;低温透析(透析液温度 35～35.5℃),同时使用可调钠(高低钠程序)联合超滤程序(先快后慢)透析;透析前不用降压药;有明显低血容量者可补液、输血,可明显减少低血压的发生;心功能欠佳者建议做血滤。要预防血透过程中出现低血压,首要的是根据患者的干体重,确定患者的脱水量。对每次透析中都要出现低血压的患者,经过以上措施的处理都无效者,临时可口服米多君 2.5～5 mg一次基本维持血透 4小时结束。平时可口服参芪胶囊。仅有 1例经上述处理仍然每次血透发生低血压,不能维持和完成血透,经检查发现甲状腺功能低下,血 T3、T4明显低于正常,经补充甲状腺素片 20mg/天后,血压透析中下降缓慢,能够维持 3～4小时血透。

3.2 持续血性血压升高 透析中发生的持续血性压升高有变化迅速、越透越高、难以处理的特点。其发生机理是[1]:①原有高血压,②水钠潴留、肾素-血管-紧张素醛固酮系统活性增加,③交感神经活性增加,④肾内降压物质减少,⑤血黏度增加,⑥血液透析时血液中降压药物被清除[3]。一般随着血透时间的延长,超滤使有效循环血容量下降,血压也随之下降,不需要服用降压药。但当血压超过 170/100mm Hg或者平均动脉血压超过 160mmHg,有心衰、头痛出现时应给予速效降压药,可联合使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物。如果效果不明显,症状加重,有高血压危象,可使用硝酸甘油,或者硝普钠静脉滴注,使血压维持到理想状态,维持血透到结束。

3.3 心力衰竭 心力衰竭的发生率也较高。一项随访研究结果显示,血压每增高 10 mmHg,充血性心力衰竭的发生率可增加 44%。透析中内环境的改变,易诱发心衰,主要与高血压、左室肥厚以及透析不充分等因素有关[4],特别是老年维持性血液透析患者,这是由于老年人常因高血压和冠状动脉粥样硬化导致心脏功能欠佳,代偿能力下降,还有血管硬化,血管调节功能失常,不能适应透析中水和溶质的急剧变化对血液动力学产生的影响,有学者认为透析患者心力衰竭与炎症、营养不良、贫血密切相关[5]。还可能与细胞因子(IL-6、TNF-α)活化及释放增加有关,低蛋白血症,导致动脉粥样硬化有关。此外,还有报道出现高输出量心衰[6]。以上因素可同时存在,互为因果,相互加重。因此应积极防止各种诱因,控制高血压,纠正贫血。对动静脉瘘分流过多,应手术修整,减少心力衰竭的发生。老年人在透析中血流量不宜过高,一般控制在 150～200ml/min。同时限制水、钠摄入量,使透析期间体重增长少于 3 kg,可减少心衰的发生[7]。

3.4 心律失常 以室上性的早搏、房颤多见。本组患者透析前有 34例患者就有心律失常,占 28.33%;透析中有 30例发生心律失常,占 25.0%,主要是室上性的早搏和阵发性房颤。房颤的发生多见老年人和糖尿病、高血压病例,其特点为多样性、易变性,其机理可能是:①水、电解质酸碱平衡紊乱,水钠潴留,体内毒性代谢产物残留过多,酸碱平衡紊乱等易致各种心律失常;血透中,酸中毒纠正过快,钾离子迅速向细胞内转移致低血钾;②超滤后血容量减少,血压下降造成心脑供血足;③原有心血管疾病;④血液动力学改变等因素也是造成血透中心律失常的原因。这些患者透析,应选择适当含钾透析液,一般是不低于 2.0 mmol/L;高钾时透析一般透2～3小时后结束透析,不应充分透析。第二天再透析一次。有报道 2小时后用含钾 3.5mmol/L的透析液透析到 4小时结束,同时也应积极纠正水电解质酸碱平衡紊乱,治疗原发病。若出现偶发房早、室早,可暂时不用抗心律失常的药物。但出现频发室性早搏时,可给予 1%利多卡因缓慢静脉注射;出现阵发性室上性心动过速时,要给予口服倍他乐克,或者西地兰静脉注射,以减慢心室率,改善心脑供血;出现快速性心房纤颤,要给予西地兰静脉注射 0.2～0.4mg,可以使心室率下降和心律失常得到缓解;也可适当减少血流量,继续维持血透。如果病情不缓解,提前结束血透后大部分患者心律失常可缓解,等待下次血透。

3.5 心绞痛 心绞痛也多见,发生主要是老年人、中度以上的贫血和衰竭患者。与超滤脱水引起的低血压、冠脉血供不足、不耐受透析有关[7],加之透析相关性低氧血症对心脏的影响,长期透析左旋肉毒碱缺乏,透析中低血压的发生,都是发生心绞痛的原因,甚至会引起心肌梗死。对于经常在透析中发生心绞痛者,透析前服用硝酸酯类药物。心绞痛发生后,给予硝酸甘油或心痛定含化,吸氧,降低血流量等处理后,多数患者症状都能得到缓解。在非血透期间,积极治疗冠心病,可减少心绞痛的发作次数。

3.6 心包炎 透析后心包炎占尿毒症心包炎的 40%,多发生于血透 3个月后,心包积液多为血性。一般认为是透析不充分,或合并感染,透析期间使用肝素引起[8]。透析中突然出现心包填塞症状,应及时停止透析,使用鱼精蛋白中和肝素,必要时心包穿刺引流。透析过程中肝素量要尽量小,或使用低分子肝素,对防止心包积血有一定作用;而且应增加透析剂量,采用无肝素透析或者充分血透,有一部分患者可缓解。如果不缓解者,预后极差。

3.7 心脏骤停 本组仅发生 1例,与电解质紊乱、血钾下降过快、贫血、衰竭、基础疾病等因素有关[9]。因此,对透析前血钾不高的老年人,应使用不低于血钾为 2.0 mmol/L的透析液为宜。心脏骤停是最严重的并发症,一旦发生,应立即停止透析和回血,让患者平卧、吸氧、心外按压,必要时静脉推注去甲肾上腺素、利多卡因、阿托品等,按心肺复苏处理。

3.8 脑溢血 本组 3例都是糖尿病伴有高血压患者。对糖尿病患者更应控制血压在正常范围,尤其应使血压不能波动太大,否则极易发生脑溢血,而且死亡率较高。

综上所述,维持性血液透析患者在透析过程中会出现各种心血管事件,特别是老年维持性血液透析患者的心血管事件的发生率更高。这是由于老年人常因高血压和冠状动脉粥样硬化导致心脏功能欠佳,代偿能力下降,还有血管硬化、血管调节功能失常,不能适应透析中水和溶质的急剧变化对血液动力学产生的影响,所以容易出现低血压、心绞痛、心律失常和在透析间期发生心力衰竭[8]。在透析期间密切监护,控制好肝素的剂量,积极控制高血压,改善贫血,控制感染,维持水、电解质酸碱平衡,选择适当含钾透析液等是重要的防治措施[9]。同时还应积极治疗基础疾病和原发疾病,才能真正提高患者的生活质量。

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