宋林红 ,杨 红,徐 钢,胡大学 ,朱 鸿

(四川省医学科学院◦四川省人民医院病理科,四川 成都 610072)

为满足不断发展和提高的人民群众的医疗卫生需要和医疗改革需要,适应医学终身教育体系以及我国医学人才培养和管理与国际接轨的需要,今后医学生毕业后必须经过规范化培训才能走上工作岗位,即专科医师培养和准入制度[1,2]。专科住院医师规培和准入制度是大势所趋,但仅靠医学院校的附属教学医院不可能完成对大量医学毕业生的规培任务,今后大部分甚至所有的三甲医院都将接受规培任务,作为规培基地的各科室专业技术人员必须履行一定的教学职责。作为四川省最大的省级医院,我科设有免疫组化室和分子病理实验室,2009年外检 5万余例,细胞病理学检查 6万 5千余例,一直承担为基层医院培养进修生的任务。2006年我科根据卫生部颁发的规范化住院医师培训总则、病理科细则要求自行设计了培训大纲、轮转计划、登记考核表等,开始对新进及下属单位住院医师实施规培,2008年我科通过四川省普通专科医师培训基地审核,按照四川省卫生厅的部署,改用统一的登记手册和考核手册。现总结 3年的规培工作体会,希望能抛砖引玉,对促进地方三甲医院病理科规培工作有所帮助。

1 科主任对规培工作的高度重视和管理是规培质量的关键

科室面临医、教、研三大工作,重点是常规医疗工作,对科研工作也相当重视,对教学工作则有所忽略。其实教学相长,教学是提升自身人员素质和业务水平的有效手段,也是扩大医院和科室影响力的重要因素。规培生的身份导致其管理与进修实习生全然不同,体现在：①规培生以工作者的身份参加临床实践工作,作为住院医在接受培训期间将参与科室各方面的工作,包括常规医疗工作,教学工作和科研工作,从而涉及医疗安全、质量控制、人事安排、各部门的协调等。科室对规培生的管理不是单纯的教学管理,它同科室的其他管理工作完全溶为一体,无法区分。所以规培管理只能由作为基地负责人的科主任亲自管理,将其作为科室重点管理工作,列为自己的重要职责之一,重点抓、长期抓,才能完成规培任务,才能出效益。这种效益是隐形效益,从局部看有利于科室发展,提高核心竞争力,从全局和长远看有利于学科发展,是全社会享受高质量医疗服务的一部分。②标准不同。规范化培训就是在要求的标准框架内培训,不得随意降低标准。培训要求包括以下几个方面：轮转保证培训的全面性,时间要求保证数量和实践经验的积累,量化指标保证培训是在实践工作中锻炼和提高能力。量是知识技能的积累,量变导致质变,考核是对质变的检测,考试考核保证了培训的质量。科主任一方面必须高度重视规培生管理和考核,同时还必须抓师资队伍的建设。

2 以规培生需求为导向的师资队伍建设是规培质量的重要环节

规培目标是培养具有独立进行常规临床病理诊断能力的医师。这就要求带教老师具备较强的业务能力和带教能力。科内医技人员不乏教学经验,但因为规培要求更高更严,暴露出教学方面还存在很多问题。部分人员缺乏教学意识,对教学重视不够或疏于表达。有的年轻人认为自己业务能力不够博大精深,主动放弃教学。部分老师受传统教学模式影响,采取填鸭式教学方式,灌输过多,不利于受训者自己在实践中总结提高;部分老师不了解规培生的需求进行无层次、无针对性教学,劳而无功。加强以规培生需求为导向的师资建设是规培管理工作中的重要环节。

规培生的需求是不同层次的,教学内容也是具备不同层次的[3～5]。应该区别对待不同阶段的住院医师。初始阶段由于刚从学生变为医生,各方面不适应,希望带教老师态度温和,营造一个教学样的氛围,直接从问题着手,上联下串地纵向讲解理论和解决问题。这是因为刚进入的规培生具有浓厚的传统的医学教学模式的烙印,对老师依赖性强,注重理论知识。他们在接受培训中涉及到医疗责任,老师对培训生的要求严厉,导致新进培训者对老师的语气很敏感。实践中我们发现新进的规培生不怕苦不怕累,按照老师说的认认真真去做,老师不指导就不知道怎样做。这说明新进培训者需要一定时间完成从医学生(实习生)到工作者的角色转换。不要完全按照要求,强制性让他们早“断奶”,尽快完成角色转换,从“要我学、带我做”到“我要学、我会做”。到中后期阶段,基础理论好,刚形成技能系统,具备指导低年资住院医师、实习生、进修生的良好条件,他们年龄相近,关系良好,乐于相互交流专业知识和技能,要善于把他们这种无意自然的交流行为转化为有意的教学行为。教学有利于总结和巩固刚形成的临床病理能力,训练他们的带教能力和提高综合素质,完成规培要求中的教学任务。带好第一批规培生,可以事半功倍地带好后面的规培生,并形成良好的规培氛围和环境。

高年资阶段对带教老师的要求主要是团队合作、创新和提高自我能力,其次是职业态度、工作作风、综合素质、适应能力,对带教模式和带教氛围等要求不高[2]。现代的年轻人已经认识到团队才能胜出,在知识信息爆炸,亚专业或专科化时代,只有团队形成整体,个人不断创新和不断自我提高能力才能适应社会发展要求,个人的成绩是以前辈艰苦付出的积累和同事有形无形的协助为基础的。经过第一阶段的培训生,已经能认识到明确的职业操守对其职业生涯的重要性,是医生的无形资产。他们清醒的知道对带教老师而言,对医学基础知识的掌握毕竟有限,记忆强度和表达的完整性与细节性都存在一定的问题,特别是经过一个阶段培训后,他们在实践中已经对老师在这方面的缺陷有所体会,知道学习主要靠自己。老师要爱岗敬业,不断学习,适应发展,用有限的经验去帮助他们,自身必须认真努力,在工作中言传身教,为人师表,不断地提高自身素质。严谨的工作作风,积极向上的人生态度是规培师资人员必须具备的素质,根据自身的业务水平辅导不同层次的规培生或下级医生,不断提高自身的业务能力和教学能力。

3 教学方法和教学模式探索

在实际工作中可以举办小型讲座,总结学习中的难点,演示如何提炼知识点,介绍新进展,尽量避免重复学校课堂教育和书本上的系统内容,帮助他们自学基本理论,让他们尽快在系统学习中有意识培养临床病理思维能力。在受训者外文文献查新、综述等过程中,老师可以自己多年的经验及对学科的整体认识为基础,当好他们的指路人或者参谋。

在临床技能实践中老师耐心示范,用自身的经历和经验传授技巧。培训第一年技能操作重点是取材和大体观察。普遍情况是受训者对镜下诊断感兴趣,对大体检查的重要性认识不足,不能规范化取材。科室把各种标本的规范化取材要求贴在取材台边。老师一方面多示教,并从记录单上的描述中找问题,强调大体观察和取材的重要性。同时强烈灌输质控和生物安全意识,强调查对制度。通过阅未诊断新切片和复习已诊断切片,多媒体讲课,多头镜下共同阅片,边读书边阅片,会诊讨论等,进行镜下阅片训练。第一年镜下阅片训练重点放在对基本病变和典型病变的认识上,其后病理诊断能力训练则要强调临床影像学病理学结合,培养临床病理沟通能力和临床病理思维能力,重视对实际问题的处理。选择经典病理改变或是非常不典型的病例进行系统讲解,或以问题为核心进行讨论。老师的教学模式、氛围、语言,表述的重点都各有千秋,不必强求一致,每种方法都有利弊。重要的是培养住院医师自学能力,从“要我学、带我学”到“我要学、我会学”,自觉培养临床病理思维能力,主动解决问题。可以采取一对一的导师制,我科采取集体指导制,让受训者有机会博采众家之长。

4 完善规培考试考核标准是当前急需解决的问题

严格的管理和考核才能保量保质的培养出合格的临床医学人才。制定一套科学、规范、完整的考试考核标准是目前急需解决的问题。我们第一年理论考试主要强调病理学总论中的基本概念和基础理论知识,部分常见病、多发病的诊断与鉴别诊断标准,病理常规技术的基础知识和常用组织化学、免疫组织化学及部分疾病超微结构在病理诊断中的应用。第二年重点是常见病、多发病的疾病诊断与鉴别诊断标准,免疫组化在病理诊断中的应用,细胞病理学,尸体解剖的基础知识。第三年考核的重点为专科疾病包括妇产科疾病、乳腺疾病、淋巴造血系统肿瘤、肝穿/肾穿/前列腺穿刺活检、神经系统疾病及肿瘤、骨关节疾病、皮肤疾病等疾病的病理诊断与鉴别诊断、分子病理学在病理诊断中的应用等。另外住院医师每年参加医院统一的三基考试、外语等公共科目考试和医德医风等考核评分。临床技能操作考试在各部门轮转结束时进行,制定统一的评分标准,强调操作规范化、质量控制和生物安全意识等。每年根据细则要求选择 20例病理切片预诊考试,给分标准重点在于鉴别诊断范围和处理问题措施,以检测其临床病理思维能力。选择的病种随培训年度的要求而不同。上述考试考核标准和方式是否科学、有效,还有待实践的检验。

[1]程亮,张绍渤,Fred G,等.美国病理住院医师培训制度[J].中华病理学杂志,2008,37(9)：645-648.

[2]陆君.加强毕业后医学教育建立专科医师培养和准入制度[J].中华医学科研管理杂志,2006,19(4)：244-247.

[3]石景芬 .专科医师培训入训教育满意度的调查分析[J].实用医院临床杂志,2009,6(5)：74-77.

[4]王星月,莫春梅,石应康,等.毕业后医学教育阶段住院医师对带教师资需求的调查[J].中国询证医学杂志,2006,6(5)：329-334.

[5]龚永,石景芬.以学员需求为导向加强住院/专科医师培训师资建设[J].实用医院临床杂志,2009,6(6)：74-77.