邬 锐 ,周 彬

(四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科,四川 成都 610072)

患者,男,35岁,于 2008年 10月 22日因双侧肩背部、多关节疼痛 2月,双下肢疼痛无力半月入院。入院前 2月出现双侧肩背部疼痛,无上肢麻木。之后感双肩关节、双腕关节、双侧掌指、近指关节疼痛。半月前出现双侧下肢疼痛,行走时加重,伴无力麻木,右侧明显。到当地医院就诊,查类风湿因子(RF)38 IU/ml,C反应蛋白(CRP)56 mg/L,诊断为“类风湿关节炎”,给予消炎镇痛等治疗无缓解。查体:体温:37～37.5℃;血压:左上肢 120/70mmHg,右上肢 126/74 mmHg,左下肢 130/78mmHg,右下肢 102/56 mmHg;浅表淋巴结不大,心肺及腹部检查未见异常。右侧腘动脉及足背动脉搏动减弱。胸骨旁、脊柱两侧、腹部、脊肋角未闻及血管杂音。双上肢肌力 5级,双下肢肌力 4级。血常规:白细胞(WBC)11.78×109/L,中性粒细胞(N)69.7%,血红蛋白(HB)159 g/L,血小板(PLT)280×109/L;肝肾功能、电解质、肌酶检查无异常;抗核抗体(ANA)1:320,抗双链 DNA(ds-DNA)抗体阴性,抗核提取物(ENA)抗体谱阴性;抗环状胍氨酸多肽抗体(CCP)阴性;RF阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体(PR3)10.7 U/ml,抗人髓过氧化物酶(MPO)阴性;IgG 21.7 g/L,补体,抗溶血性链球菌O(ASO)无异常;CRP 60.5 mg/L;血沉(ESR)22 mm/h;双肩关节、双侧髂骨、耻骨、坐骨及髋关节摄片未见异常;肌电图无异常;右侧髂外动脉及右侧肱动脉彩色多普勒未见异常;入院后给予美洛昔康止痛,血栓通活血化瘀等治疗后症状无好转。考虑患者有下肢疼痛无力麻木等症状,进一步行动脉造影提示:右侧髂外动脉主干狭窄约 50%;升主动脉、胸腹主动脉主干未见异常;双侧颈总、颈内外动脉、锁骨下动脉未见异常;双侧肾动脉主干及分支未见异常;双侧髂总动脉及髂内动脉、左侧髂外动脉未见异常。诊断:大动脉炎。给予甲泼尼龙 40 mg静脉滴注 qd,雷公藤 20mg tid治疗,之后下肢疼痛、无力、麻木好转,ESR、CRP降至正常。

讨论 大动脉炎是大血管的慢性非特异性炎症,在局部症状出现前数周可出现发热、食欲减退、肌肉关节疼痛等全身症状。随病情发展,受累动脉狭窄,全身症状减轻或消失,出现病变动脉供血区域缺血的表现。在动脉狭窄部位可闻及血管杂音,但动物实验发现,主动脉狭窄达 60%时才出现血管杂音,狭窄 70%左右时杂音最明显,而当狭窄达 80%以上时杂音减弱或消失。本病活动期可出现 ESR增快,CRP及 WBC增高,lgG和lgM升高,RF阳性。无创性检查可采用彩色多普勒、CT、核磁共振成像(MRI)、数字减影血管造影(DSA),但准确性均低于动脉造影。动脉造影被公认为诊断大动脉炎的重要方法,早期可见主动脉管壁多发局限性不规则改变,晚期可见管腔狭窄或闭塞,少数呈动脉扩张[1]。本患者首先出现肩背部疼痛,并有腕关节、掌指关节、近指关节疼痛,且 RF及 CRP升高,易误诊为类风湿关节炎,但该诊断无法解释下肢疼痛麻木无力等缺血症状。RF阳性并不仅见于类风湿关节炎,还可见于其他自身免疫性疾病、慢性感染性疾病,甚至部分健康人尤其是老年人[2]。临床工作中凡 40岁以下尤其女性患者出现肢体缺血症状均应警惕本病,应认真查体,了解四肢血压、动脉搏动情况,积极行血管超声甚至动脉造影检查,尽早明确诊断以免耽误治疗。

[1]吴东海,王国春 .临床风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第 6版 .北京:人民卫生出版社,2006.