刘永芳,戴宏伟,姬 林,甘 洁,贺 燕,余 明

脑出血(ICH)是中风病中发病率、致残率、致死率较高的一种,中风病急性期总的病机为本虚标实,风、火、痰、瘀内结,并由此导致气血逆乱,脉络破损,血溢脑脉外而发,所谓离经之血即为瘀血。因此,瘀血阻窍是卒中的主要矛盾。治疗上活血化瘀、促进血肿的吸收就成为重要的治疗原则[1]。近年来的临床和实验研究均发现脑出血后血肿周围组织存在缺血,为活血化瘀法治疗脑出血提供了理论基础。但对于血肿周围组织缺血持续的时间、缺血在组织损伤中的作用及其干预方法尚存争议。CT灌注成像因其能直观准确地显示血肿周围组织的血流灌注状态,从而成为目前脑实质出血血肿周围组织脑血流研究较为理想的方法[2]。本研究应用CT灌注成像技术动态评估脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化及抵当丸的干预作用,以期为脑出血的临床救治提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 动物分组 成年健康雄性Wistar大鼠50只(山东大学实验动物中心提供),体重400 g～500 g;应用随机数字表将大鼠分为10组。对照组、假手术组各5只;脑出血Ⅰ组和脑出血Ⅱ组(治疗组)各20 只,分为 12 h、24 h、72 h、7 d 时相点亚组,每亚组 5只。

1.2 模型制备 采用自体血尾状核注入法制备大鼠脑出血模型,在室温22℃及恒定湿度条件下,大鼠术前12 h禁食,4 h禁水,轻柔抓取动物,腹腔注射10%水合氯醛(4 mL/kg)麻醉动物。参照Rosenberg等[3]方法。假手术组注射同体积的生理盐水,其余步骤均同脑出血Ⅰ组和Ⅱ组。神经功能评分按Bederson评分法[4]评分。

1.3 干预治疗 抵当丸(组方为水蛭6 g,虻虫6 g,大黄9 g,桃仁9 g)配置为浓度为0.08 g/L的药液,即每升药液含生药0.08 g。脑出血Ⅱ组给予抵当丸3 mL,每日两次灌胃;脑出血Ⅰ组给予生理盐水3 mL,每日两次灌胃,对照组、假手术组不予干预。

1.4 CT灌注成像检查 术后在各时相点行颅脑灌注CT检查,扫描采用 GE Lightspeed螺旋CT扫描机,视野(FOV)9.6 cm×9.6 cm,矩阵 512×512,曝光条件为120 kV和 100 mA。对比剂采用300 mg I/mL碘海醇,注射量为2 mL,注射流率为0.5 mL/s。数据经CT灌注软件处理后获得局部脑血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)等参数。参数测量采用人工手绘方法设置感兴趣区,参数测量时在每个区不同位置分别放置4个感兴趣区,测出每个感兴趣区的 rCBF、rCBV和M TT值。

1.5 标本采集 大鼠行灌注CT检查后迅速开胸暴露心脏,从左心室插管至升主动脉根部,先以100 mL生理盐水快速灌注,之后用4%多聚甲醛200 mL灌注至动物四肢变硬。注毕立即取脑观察大体标本的形态变化,随后将脑放入4%多聚甲醛溶液内固定,石蜡包埋、切片、HE染色。

1.6 统计学处理 用SPSS 16.0医学统计学软件处理,统计结果以均数±标准差(±s)表示,用 t检验、方差分析。

2 结 果

2.1 血肿形成情况 CT平扫显示注血后血肿呈高密度,位于右侧尾状核。组织切片显示20只大鼠脑内血肿形成良好,呈圆形或椭圆形,位于右侧尾状核;2只大鼠可见少量血液流至右侧硬脑膜下腔。

2.2 CT灌注影像表现 在CBV、CBF可见血肿周围不同程度低灌注,自血肿边缘向外依次为深蓝色→淡蓝色→青绿色的靶样改变,越靠近血肿边缘,脑组织灌注越低。MT T可见血肿周围普遍延长,呈现为红色区域;对照组、假手术组大鼠两侧脑组织灌注对称,无明显异常改变。

2.3 CT灌注参数变化 脑出血Ⅰ组和Ⅱ组的rCBF、rCBV明显低于正常对照组和假手术组(P＜0.05),M TT高于正常对照组和假手术组(P＜0.05)。详见表1。

表1 实验动物不同时间CT灌注参数(患侧/健侧,±s)

表1 实验动物不同时间CT灌注参数(患侧/健侧,±s)

组别 CBV CBF M TT正常对照组 1.00±0.00 1.00±0.00 1.00±0.00假手术组 0.99±0.02 0.98±0.01 1.01±0.01脑出血Ⅰ组 12 h 0.57±0.041)2) 0.51±0.081)2) 1.58±0.041)2)24 h 0.76±0.011)2) 0.78±0.031)2) 1.36±0.021)2)72 h 0.72±0.021)2) 0.70±0.021)2) 1.42±0.011)2)7 d 0.73±0.011)2) 0.73±0.031)2) 1.38±0.011)2)脑出血Ⅱ组 12 h 0.60±0.031)2)3) 0.56±0.021)2)3) 1.56±0.021)2)3)24 h 0.81±0.011)2)3) 0.82±0.031)2)3) 1.31±0.021)2)3)72 h 0.83±0.011)2)3) 0.83±0.021)2)3) 1.30±0.011)2)3)7 d 0.85±0.011)2)3) 0.86±0.021)2)3) 1.28±0.021)2)3)与正常对照组比较,1)P＜0.05;与假手术组比较,2)P＜0.05;与脑出血Ⅰ组与Ⅱ组比较,3)P＜0.05

2.4 Bederson评分 脑出血Ⅰ组和Ⅱ组Bederson评分在各时相点均显著高于正常对照组(P＜0.05);脑出血Ⅱ组与脑出血Ⅰ组比较,其Bederson评分除注血7d显著低于脑出血Ⅰ组外(P＜0.05),其余各时相点无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 实验动物Bederson评分(±s)分

表2 实验动物Bederson评分(±s)分

组别 12 h 24 h 72 h 7 d正常对照组 0 0 0 0假手术组 0.6±0.4 0.6±0.2 0.4±0.3 0.4±0.3脑出血Ⅰ组 2.0±0.51)2) 1.9±0.81)2) 1.6±0.71)2) 1.5±0.91)2)脑出血Ⅱ组 2.0±0.51)2) 1.8±0.51)2) 1.4±0.41)2) 0.8±0.31)2)3)与对照组比较,1)P＜0.05;与假手术组比较,2)P＜0.05;脑出血Ⅰ组与Ⅱ组比较,3)P＜0.05

3 讨 论

3.1 脑出血后血肿周围组织血流灌注的变化 脑出血发生后,血肿周围组织局部脑血流经历了一个动态、多时相的变化过程。本研究显示,脑出血Ⅰ组rCBV、rCBF在注血后各时相点均降低,M TT也明显延长,其中注血后12 h和72 h出现两个低谷,以12 h最低,其发生机制与血肿的占位效应及血凝块回缩有关,而注血后24 h出现一个血流回升的高峰,则与早期脑血流下降引发的快速脑血流自动调节机制有关,随着时间的进展逐渐加剧的凝血酶触发的凝血级链反应、红细胞代谢产物的毒性及炎症反应中中性粒细胞在血管壁及其周围的浸润黏附、释放各种炎症因子[5-6],在加重脑损伤的同时阻塞微循环,导致脑血流再次降低,在72 h出现第二个低谷。上述脑血流的变化规律与文献[7-9]的研究结果基本一致,提示脑出血后血肿周围组织存在不同程度的持续低灌注状态。

3.2 抵当丸对脑出血后血肿周围组织血流灌注的影响 脑出血在祖国医学中属于中风病范畴,脑出血急性期属中医之血证,为脑中“蓄血”。根据中医“祛瘀生新”“血行风自灭”的理论,瘀血不去,则新血不生、出血不止故当应用活血化瘀之法[10]。抵当丸是《伤寒论》中用于治疗下焦蓄血症的代表方剂,所谓下焦蓄血,实指热瘀互结病位较深,病重势急,攻逐不可平缓,故治当选用活血峻品以破血逐瘀。

抵当丸应用活血破瘀的血肉有情之品水蛭、虻虫,破血逐瘀的桃仁,以及清热解毒、荡涤六腑、活血化瘀的大黄组方。以功擅破血逐瘀,药力峻猛之水蛭、虻虫为主要药物。水蛭咸苦性平,入肝经,主逐恶血瘀血,具有破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分的特点。虻虫微苦微寒,亦入肝经而专破瘀血。二药一飞一潜,相须为用,则破血逐瘀之功尤强。再辅以活血消瘀的桃仁、大黄活中寓下,因势利导,既能泻无形之血热,又能除有形之瘀滞,使邪有出路。诸药合用起到破血逐瘀的作用。

现代药理研究提示:水蛭主要成分水蛭素可以抗凝、抗血栓,降低凝血酶活性;虻虫有抗凝血酶的作用,并且可以抑制血小板的聚集,减少血中纤维蛋白的含量,抑制血液浓、黏、凝、聚的状态[11];桃仁一方面有抗凝血作用和弱的溶血作用,另一方面可以改善血流动力学,增加脑血流量,防止脑缺血,桃仁中含有的苦杏仁甙能提高脑中能量代谢的细胞氧化酶的活性,从而增加脑缺血状态下的能量代谢[12];大黄中含有蒽醌类衍生物、鞣质、游离酸和钙等物质,具有止血、降低血管通透性、拮抗钙离子、清除自由基等作用[13]。

抵当丸具有改善脑出血后血液循环、止血和促进血肿吸收,减轻脑水肿的作用。本研究显示脑出血Ⅱ组各时相点rCBF、rCBV均显著高于脑出血Ⅰ组,其Bederson评分在治疗后7 d显著低于脑出血Ⅰ组,提示抵当丸可明显提高脑出血后血肿周围组织的血流灌注、在一定程度上促进神经功能恢复。

脑出血后血肿周围组织存在低灌注状态,这种低灌注状态随时间改变而呈现波动性变化规律;抵当丸能明显改善脑出血后血肿周围组织低灌注状态,对神经功能的改善有促进作用。

[1]柳毅.活血化瘀法治疗脑出血的进展[G].国际血瘀证及活血化瘀大会-中西医结合防治循环系统疾病论坛,2007:267-268.

[2]周剑,高培毅.脑出血血肿周围组织脑血流变化的CT灌注成像研究[J].国外医学:临床放射学分册,2004,27(2):69-73.

[3]Rosenberg GA,Mun-Bryce S,Wesley M,et al.Collagenase induced intracerebral hemo rrhage in rats[J].Stroke,1990,21(5):801-807.

[4]Bederson JB,Pitts LH.Rat middle cerebral artery occlusion:Evaluation of the model and development of a neurological examination[J].Stroke,1986,17(3):472-476.

[5]夏鹰,陈衔成.脑出血后脑水肿形成机制的研究进展[J].医学综述,2001,7(5):289-290.

[6]孙伟,王淑荣,王德生.脑出血血肿周围区的病理改变[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):319-320.

[7]Yang GY,Betz AL,Chenevert TL,et al.Experimental intracerebral hemorrhage:Relationship between brain edema,blood flow,and blood-brain barrier permeability in rats[J].Neurosurg,1994,81:93.

[8]周剑,高培毅,李小光,等.实验性脑出血周围组织脑血流变化的CT灌注成像[J].中国康复理论与实践,2005,39(5):538-543.

[9]周剑,高培毅,李小光.实验性大鼠脑血肿周围脑组织血流动态CT灌注成像研究[J].中华放射学杂志,2005,39(5):538-543.

[10]曹忠义,高颂.活血化瘀法对急性脑出血血液流变学及颅内血肿吸收的影响[J].中国中医急症,2001,10(1):24.

[11]田金飞,汤彦,苗丽霞,等.大黄对急危重症患者血液流变异常的治疗效果观察[J].职业与健康,2008,24(22):2490-2491.

[12]黄荣清,孙晓东,李艳玲.水蛭的研究进展[J].中西医结合学报,2004,2(5):387-389.

[13]林小明.桃仁化学成分和药理作用研究进展[J].蛇志,2007,19(2):130-132.