周博斯 胡晓慧

腹腔镜胃癌根治术是20世纪90年代逐渐发展起来的，经过10余年的发展，已经成为胃癌外科治疗的一种发展趋势。笔者所在医院近年来成功开展了腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术26例，术后近期效果满意。现将结合本组患者的术后疗效，把结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2007年2月至2010年2月共选取44例胃癌患者，将其中26例采用腹腔镜辅助下手术治疗作为腹腔镜组，18例采用常规开腹治疗作为对照组。所有患者中，男27例，女17例，年龄最大的72岁，年龄最小的39岁。肿瘤分布位置：胃底及贲门部14例，胃体中部10例，胃体下部6例，胃窦部14例。全胃根除的8例，大部切除21例，小部切除15例。两组患者性别、年龄、肿瘤位置和大小等方面无显着性差异。手术均有本院资深外科主任、主治医师完成，笔者为手术中助手。

1.2 方法

腹腔镜组采用气管插管全麻，采用头低脚高、两腿分开仰卧位，常规术前准备。于脐下方刺入气腹针，充气并维持压力在13mmHg。术者常规站于患者左侧。进腹后常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移，明确肿瘤位置及是否侵及浆膜等。

1.2.1 根治性远端胃大部切除术

沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，左至横结肠脾曲，右至肝曲，向上切除横结肠系膜前叶及胰腺包膜，清扫结肠中动脉及肠系膜上静脉周围淋巴结，解剖胃网膜右动、静脉，根部上钛夹后切断，并清扫周围巴结。助手将大网膜翻至胃前方并挑起胃，用超声刀解剖肝总动脉、脾动脉、脾门、胃左血管，清扫第8、11、10、7、9组淋巴结，胃左血管根部上两枚钛夹后切断。打开肝十二指肠韧带被膜，显露胃十二指肠动脉和肝固有动脉，清扫第5、12组淋巴结。用超声刀裸化食管下段及胃小弯，清扫第1、3组淋巴结。腹正中另做切口长约5.0cm，以两端开口塑料袋保护切口，由此切口将胃提出切口外，移除病灶后，45mm切割吻合器完成胃肠吻合。

1.2.2 根治性胃近端大部分切除术

同前法自横结肠中部向脾曲离断大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，根部切断胃网膜左动、静脉，暴露胃脾韧带，用超声刀贴近脾门清扫至贲门左侧，清扫第2组淋巴结，紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧。同上法处理胃左动、静脉，清扫淋巴结。完全骨骼化食管腹腔段，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口5～6cm。于贲门上方3cm处上荷包钳切断食道，保护切口，将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤，于胃前壁戳孔，置入圆型胃肠吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，关闭胃前壁戳孔。放置血浆引流管一根引出。

1.2.3 根治性全胃切除术

常规腹腔探查后，游离全胃及处理血管、清扫各组淋巴结同根治性远端胃次全切除术。取上腹正中切口，长5～6cm，保护切口，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方3cm做荷包，切除全胃，常规用吻合器行食管空肠吻合术。常规放置一条右上腹腔引流管。

1.2.4 开腹组

取上腹正中15～20cm左绕脐，按胃癌D2根治术要求，方法步骤与腹腔镜组相同。

1.3 统计学处理

2 结 果

44例患者的手术，均得以顺利完成。对两组的手术时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间及淋巴结清除数进行统计，见表1。

表1 两组术中及术后观察指标的比较

由表1可以看出，腔镜组手术时间比对照组长，术中出血量比对照组少，术后肛门排气和住院时间比对照组短（均为P＜0.05）。两组的淋巴结清除数在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

手术后，腹腔镜给无1例并发症发生，开腹组出现并发症2例，分别是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

3 讨 论

腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医师通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。其发病原因不明，可能与多种因素，如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关，也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃，以及长期幽门螺杆菌（HP）感染等有一定的关系。胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧。

由于胃癌诊断和治疗水平的提高，手术适应证较前相应扩大。根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式[1]。

有研究认为[2]，腹腔镜胃癌D2根治术的并发症主要有吻合口狭窄、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、吻合口出血、腹腔内出血、切口感染和戳孔癌种植等。与气腹有关的并发症，如皮下气肿、气栓、脐疝、血栓形成等。有文献报道CO2腹内压的高低与时间长短对肝功能有一过性影响[3]。本研究对这一点也得到了证实。手术后，腹腔镜给无1例并发症发生，开腹组出现并发症2例，分别是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

腹腔镜胃癌D2根治术与手术有关并发症的发生率主要与术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关。要成功完成腹腔镜胃癌D2根治术，降低手术并发症的发生率，术者首先应有熟练开腹胃癌D2根治术经验，其次要有熟练的腹腔镜操作技术，能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器。多数文献报道，与开腹手术相比，腹腔镜胃癌D2根治术与手术相关并发症发生率较低。

本文分析了腹腔镜辅助进展期胃癌根治术与开腹手术清扫的淋巴结总数的比较无显着性差异（P＞0.05），这与相关资料的研究结果相符。同时也证实，进展期胃癌腹腔镜手术和同期开腹手术相比，具有出血少，胃肠功能恢复快，住院时间短，全面展现了腹腔镜微创手术的特点。

本研究表明，44例手术均顺利完成。腔镜组手术时间比对照组长，术中出血量比对照组少，术后肛门排气和住院时间比对照组短（均为P＜0.05）。两组的淋巴结清除数在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

故可认为进展期胃癌的完全腹腔镜D2根治手术是安全、可行。

[1] 刘青,孙念绪,龙赘.腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治手术41例临床分析[J].重庆医学,2009,38(9):1093-1094.

[2] 涂建成,曹建国,方健,等.超声刀在胃癌根治术156例中的应用[J].交通医学,2010,24(1) :60-61.

[3] 鱼海峰,王道荣.腹腔镜辅助胃癌D2根治术的应用现状[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(9):712-714.