张 红 杨 帆 缪绍疆 汤 炯

由于EPQ、UPI和16PF等心理量表对人格问题评估时结果难以解释，依据DSM-Ⅳ修订的人格诊断问卷（PDQ+4）评估人格障碍有其优势[1,2]。国内目前对心理治疗病房中人格障碍分布情况的报道较少，而各类心理疾病合并人格障碍的情况相当普遍[3,4]。武汉市心理医院是一家以心理治疗见长的心理科专科医院，收治的患者中有相当一部分有人格障碍或者人格问题，在该医院的前身——武汉市精神卫生中心心理治疗科中的一项研究中发现符合DSM-Ⅳ轴Ⅱ人格障碍诊断的有45.5%，其中边缘型人格障碍（BPD）占26.5%[5]。在心理治疗科扩大变为武汉市心理医院后，在住院患者中依然保持着大量的人格障碍患者比例。本研究尝试应用PDQ+4帮助了解和诊断该心理治疗病房患者的人格障碍分布状况，为人格障碍的临床诊断和治疗提供实证支持。

1 对象和方法

1.1 对象

参加测试的是武汉市心理医院2007年5月至12月的所有成年住院患者，共计90例。最终得到有效问卷76份，有效比例为84.4%，掩饰分过高或未完成问卷者被排除。所有纳入研究的患者符合以下标准：①年龄≥18岁；②文化程度在小学以上；③无严重躯体疾病；④PDQ+4掩饰分＜2。

1.2 调查工具

人格诊断问卷（PDQ+4）中文版有107项条目，十二个分量表，分别用于测评DSMⅣ系统的12种类型的人格障碍，原量表的美国阳性划界分为3～5分，测试用时20～30min，可作为人格障碍的筛查工具[1]。一般资料包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况。

1.3 方法

测试前心理调查人员对协助人员进行了培训，并作了统一的组织协调工作。用自编PDQ+4程序让患者在计算机上测试。然后将有效问卷数据输入SPSS11.0统计软件包，进行描述性统计、χ2检验、F检验和因子分析。

2 结 果

2.1 一般资料

男性38人，女性38人；年龄18～52岁，平均（24.99±7.88）岁，其中20岁以下25人，20～29岁36人，30岁及以上15人；文化程度大学以下33人，大学及以上43人；已婚20人，未婚56人。经χ2检验，男、女两组患者年龄组、文化程度、婚姻状况的构成均无统计学差异。

按照DSM-Ⅳ诊断标准，研究组具体诊断包括抑郁障碍23例，边缘型人格障碍11例，社交恐怖症8例，未加标明的精神病性障碍10例，创伤后应激障碍6例，躯体化障碍5例，神经性贪食7例，强迫障碍3例，其他病例3例。以上诊断均为主要诊断，其中11例边缘型人格障碍中8例同时有轴Ⅰ诊断，6例是抑郁障碍，2例是创伤后应激障碍，但这些轴Ⅰ诊断不作为主要诊断。

2.2 不同性别、年龄组、文化程度和婚姻状况的住院患者比较

F检验得出，男患者反社会型分量表分（2.88±1.98）高于女患者（1.97±1.84），差异有统计学意义（t＝2.057，P＝0.043）；已婚者的回避型（4.15±1.73）和抑郁型分量表（3.85±2.01）与未婚者（5.39±2.16，5.09±1.67）有差异，均为前者低于后者（t＝-2.582，P＝0.013；t＝-2.469，P＝0.020）。不同年龄组的住院患者分量表和总分差异的情况见表1，SNK法进一步两两比较得出，反社会型、回避型和抑郁型分量表上均为30岁及以上组最低（P＜0.05），其余分量表无差异。不同文化程度组之间的PDQ+4分无差异。

表1 不同年龄组住院患者PDQ+4量表分的差异

2.3 人格障碍筛查阳性率

以PDQ+4原量表划界分（3～5）计算阳性率，结果显示，偏执型46.1%、分裂性31.6%、分裂型40.8%、癔病型60.5%、自恋型60.5%、边缘型64.5%、反社会型39.5%、回避型77.6%、依赖型42.1%、强迫型92.1%、被动攻击型57.9%、抑郁型63.2%。总阳性率达到676.4%。该阳性结果和临床诊断相差甚大，平均每个患者有6个以上的人格障碍阳性率。12项分量表中阳性率最高的是强迫型（92.1%）和回避型（77.6%），最低的是分裂性（31.6%）。

2.4 与已发表样本量表分的比较（表2）

各分量表均分和PDQ+4总分与另两项国内研究结果[1,2]有类似之处，本样本得分高于非人格障碍样本人群，与人格障碍样本得分基本相当。

表2 住院患者样本量表分与其他研究样本的比较

2.5 样本因子分析结果

用主成分分析及方差极大正交旋转法，按照特征值＞1的标准对76例样本进行因子分析提取出了3个因子，它们的方差累计贡献率为63.6%，见表3。

3 讨 论

本研究提示，反社会型、回避型和抑郁型人格障碍倾向在成年早期更易显现，更年长一些的患者其人格障碍倾向相对减轻，年龄增长可能是避免这几型人格障碍倾向发展的保护性因素，这与李江雪等[6]推测人格的某些特质随年龄增长趋于缓和、稳定相一致。从一般资料的分析中还可以看到，本研究样本以30岁以下的年轻人为多（80.3%），反映出心理治疗病房收治患者的年龄偏向，与相对年轻者其人格结构改变的弹性大，从心理治疗中获益更多也许有一定关系。因此，年龄是反映心理治疗病房患者人格特殊性的一个指标。本研究发现，男性患者比女性患者更具有反社会型人格的倾向，表明男性比女性更有攻击性和冲动的外显行为，与另两项研究结果相符[1,7]；未婚者具有较为退缩、内向、抑郁的特质，也可能正是这种人格的倾向导致未婚，当然，这其中可能有年龄等因素的干扰。

表3 样本因子分析结果

本研究样本住院患者PDQ+4分量表阳性率以强迫型和回避型最高，这与杨蕴萍等[7]的研究结果一致，提示患者的人格形成和普通人群一样受传统文化的影响，可能与我国传统文化提倡谦逊稳重和认真律己的风格有关。强迫型和回避型高阳性率将有助于进一步证明和理解我国文化背景对人格及人格障碍形成的影响。与另两项研究的比较结果显示，本研究样本与人格障碍患者得分类似。这提示心理治疗病房住院患者在人格上的病理性特征更为明显，这也与笔者观察到患者的临床表现相吻合。人格障碍可以导致轴Ⅰ的障碍不典型，使得诊断更为复杂，并能在一定程度上“抵抗”治疗，这些都值得临床医师关注。

DSM-Ⅳ将人格障碍分为三大类群[8]：即A组奇特古怪组，包括偏执型、分裂性和分裂型；B组戏剧化/情绪化组，包括表演型、自恋型、边缘型和反社会型；C组焦虑/恐怖组，包括回避型、依赖型、强迫型。而抑郁型和被动攻击型则暂未归入特定的类群，为未加表明的人格障碍。为验证PDQ+4问卷的结构是否与类群理论相符合，笔者对样本作了因子分析，结果与DSM-Ⅳ的理论构想并不一致。国内外对类群理论的意见也并不一致。Yang等[1]提取到4个因子。杨蕴萍等在其医学生样本中也提取到3个因子，但与DSM-Ⅳ[7]的3个类群也不一致。相反的，傅文青等[9]在大学生样本中也提取到了3个因子，与DSM-Ⅳ的理论构想高度吻合。不同样本的结果不同，可能是因为同一人格障碍亚型具有异质性，因此在不同的研究中同一人格障碍亚型在各因子上的负荷不同，这可能和PDQ+4的灵敏度高而特异度低[1,2]的特点有关。本研究结果中PDQ+4问卷的总阳性率达到676.4%，也即平均每个患者可在7个维度上显示阳性分值，与临床根据DSM-Ⅳ进行的诊断差异较大。人格障碍共病并不违背DSM-Ⅳ的原始假设，但如此高的共病可能还是提示工具的一定缺陷。这一方面可能是DSM-Ⅳ人格障碍部分本身的问题，其并未适应现在越来越多的人格多维度模型提出的趋势[10]，另一方面，这可能与PDQ+4作为自评问卷的特征有关，PDQ+4和SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR AxisⅡ）在具体条目上的差别并不太大，但后者作为他评问卷，能够较好的判断被试是否符合该条目的陈述，只有当被试提供了令人信服的详细陈述或例子，或者在访谈中的行为或来自其他来源的信息显示了明确的证据时，才会在该条目上被评为阈上分值（“3”），在SCID-Ⅱ中，每个条目都包括一个评3分的专门指导。不仅如此，人格障碍的诊断有其固有的6条诊断标准，在每个人格障碍诊断的时候，都需要同时具备这六条特征，也即被试的某种特征具有病理性、持续性、弥散性时，才能够被进一步诊断。这也是本样本人群中，临床诊断和PDQ+4得分结果具有较大差异的原因。

即使如此，作为一种自评形式的筛查问卷，PDQ+4还是有其价值，在没有更合适工具出现的时候，PDQ+4能够较快的筛查出可能的阳性被试，为进一步的诊断打下一个基础。另一方面，由于人格障碍和“正常”人格是一个连续谱，PDQ+4能够测出不同人群中病理人格倾向的程度，这也是SCID-Ⅱ难以胜任的位置。

[1] Yang J,Rorbert RM,Paul TC,et al. The cross-cultural generalization of Axis-Ⅱ constructs: a evaluation of two personality disorder assessment instrument in the people' republic of China[J] . J Personality Disorders,2000,14 (3): 249-263.

[2] 杨蕴萍,沈东郁,王久英,等.人格诊断问卷(PDQ-4+)在中国应用的信效度研究[J] .中国临床心理学杂志,2002,10(3):165-168.

[3] Brieger P,Ehrt U,Marneros A.Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar affective disorders[J] .Compr Psychiatry,2003,44 (1): 28-34.

[4] Muller B,Wewetzer C,Jans T,et al.Personality disorders and psychiatric comorbidity in obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa[J] .Fortschr Neurol Psychiatr,2001,69(8): 379-387.

[5] 缪绍疆,童俊.动力学取向的住院式治疗[J] .上海精神医学,2004,16(5):314-317.

[6] 李江雪,项锦晶.人格诊断问卷(PDQ-4+)在研究生群体中的应用研究[J] .中国临床心理学杂志,2006,14(6):580-582.

[7] 杨蕴萍,沈东郁,刘稚颖,等.人格障碍评估研究:PDQ+4在北京医学生中的试用[J] .中国临床心理学杂志,2000,8(3):165-167.

[8] 美国精神科学会编,庞天鉴译.DSM-IV分类与诊断标准[J] .国外医学精神病学分册,2001,28(9杨森文库精神医学分册增刊):219-227.

[9] 傅文青,姚树桥.2592例大学生人格诊断问卷(PDQ+4)测试结果分析[J] .中国心理卫生杂志,2004,18(9):621-623.

[10] Livesley WJ.Diagnostic dilemmas in classifying personality disorder[M] //.In: Phillips KA,First MB,Pincus HA.Advancing DSM.Washington: APA,2003.153-190.