郑义珊 刘素月

支气管扩张（支扩）合并支气管哮喘（哮喘）临床误诊率高，导致此种疾病治疗效果差，常走弯路。近年有学者关注此一问题[1]。为了提高对支扩合并哮喘此一特殊类型的认识，本文报道一组102例支扩病例中发现20例属支扩合并哮喘，并对其临床特点和治疗方法进行探讨。

1 材料和方法

1.1 对象

2002至2008 年 7年间汕头龙湖人民医院共收治支扩患者102例。支扩的诊断标准：①典型的临床症状。②长期慢性咳嗽，咳脓痰，静置分三层。③固定部位肺的干湿音。④胸部CT检查，支气管壁增厚并柱状囊扩张。

1.2 方法

1.2.1 支气管激发试验和扩张试验

参照中华医学会呼吸学分会介绍的测定方法[2]，对临床诊断为支扩的102例患者进行上述两种试验，以便确定是否有合并哮喘。其中98例临床诊断为支扩的患者进行支气管激发试验，采用乙酰甲胆碱为激发剂，98例支扩病例中有18例为支扩合并哮喘（PD20FEV1＜12.8μmol）。另外4例临床诊断为支扩病例，因禁忌作气道激发试验而进行支气管舒张试验。其中2例其数值测定较前FEV1增加＞15%，为支气管舒张试验阳性，判断气道阻塞为可逆性，支持此2例为支扩合并哮喘。即用支气气激发试验和舒张试验，在临床诊断支扩的102病例中，发现支扩合并哮喘20例。

1.2.2 病史问卷

对102例支扩患者详细询问病史，着重了解其呼吸道感染史、个人和家族的过敏史。

1.2.3 临床观察

对102例支扩患者全面了解其症状，检查其体征。特别注意单纯性支扩和支扩合并哮喘的病例的不同点。

1.2.4 分组试验性治疗

按支气管激发试验和舒张试验阳性而诊断为支扩合并哮喘20例，随机分组分为A、B两组，每组各10例。A组，治疗组。用抗支扩+抗哮喘方案。男8例，女2例。年龄17～45岁，平均年龄（31±1.2）岁；B组为对照组，按常规抗支扩方案治疗男7例，女3例，年龄20～46岁，平均年龄（28±1.5）岁。两组年龄、性别、病情和病程均无显著性差异。A组的治疗：除给抗支扩常规药物即抗感染、止咳、化痰，止血外，加用抗哮喘药物，加用B受体激动剂舒喘灵片2～4mg，3次/d，茶碱控释片（舒氟美）0.2mg，2次/d，表面激素必可酮吸入治疗（葛兰秦威康制药公司产品），每次500μg（2揿），2次/d。B组的治疗：只常给予抗支扩治疗。上述药物共用8周，2个月后观察疗效。

1.2 .5 疗效评定标准

完全治愈：（+++）即症状和体征完全消失。明显好转：（++）症状消失，体征部分存在。好转：（+）症状减轻，但体征仍存在。

2 结 果

2.1 病史问卷

表1 单纯性支扩与支扩合并哮喘两组以往病史比较

82例单纯性支扩和20例支扩合并哮喘的病史观察，结果与以前研究[3]基本一致，两组病例的以往病史见表1。支扩合并哮喘的20例中全部有明显的季节性发作，有个人的过敏性疾病24例次，占120%，家族过敏史22例次，占110%，即每例都有1个以上的个人过敏病史或家族过敏病史，而单纯性支扩的个人过敏史和家族过敏病史只是个别发生，其频率分别为7.3%和3.6%。

2.2 临床表现

82例单纯性支扩和20例支扩合并哮喘的临床表现比较，支扩合并哮喘常有哮喘与感染并存，临床表现中多为黏液脓痰。除了有固定性湿性音外，尚有散在性和局灶性哮鸣音，而单纯性支扩主要为脓痰和固定性湿性音。

2.3 分组试验性治疗的疗效

A组：10例，按抗支扩+抗哮喘治疗。而B组：10例，只按抗支扩治疗。两组均治疗2个月。A组疗效较B组显著，在抗感染、化痰、止咳、止血、抗喘息5项检查指标中，完全治愈的有44项次，而B组完全治愈的只有9项次，两组比较，P＜0.01，有十分明显差异。即支扩合并哮喘患者，经过抗支扩和抗哮喘的治疗，基本治愈。而只单独用抗支扩药物的B组，则大部分病例尚遗留下症状与体征。

3 讨 论

支扩合并哮喘是呼吸道疾病一个特殊类型，此类型的特点，有类似单纯性支气管哮喘的家族过敏史及个人过敏史，同时还有单纯支气管扩张的肺部感染症状和体征，二者同时并存且病情迁延不愈，而不同于支气管哮喘合并感染，先喘后感染，病程短。

支扩合并哮喘这一类型的治疗，有别于单纯支扩。因为它存在支扩与哮喘两种病变，用单纯的抗支扩的治疗，是不能或很难治愈的。本文的治疗组，采用抗支扩和抗哮喘两种治疗方法同时进行，获得很好疗效。支气管哮喘目前认为它是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参加的气道慢性炎症。是一种气道变应性炎。这种炎症使易感者对多种激发因子气道高反应性，并可引起气道缩窄[2]。患者的主要病理改变为气道内的炎症、气道平滑肌痉挛和管壁水肿充血引起的气道缩窄，因此本文对支扩合并哮喘患者中对哮喘的治疗对策采取应用抗炎性抗哮喘药物（必可酮气雾剂）和平喘性抗哮喘药物（舒喘灵和舒氟镁）。必可酮气雾剂是吸入性的糖皮质激素，是目前最有效的抗哮喘的抗炎药物，它几乎可以参与哮喘性气道炎症过程中每一个环节：①抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞在气道内的聚集、趋化，从而减少细胞因子在气道的释出。②抑制炎性介质的产生：通过于扰花生四烯酸代谢，抑制白三烯、前列腺素的合成等。③应用糖皮质激素可能会因为糖皮质激素抑制了局部炎性反应而引起原来支扩中感染病灶的恶化和扩散。抑制血管渗透性，减少血浆外渗、减轻气道粘膜肿胀。④增强气道平滑肌对β2激动剂反应性，有利于缓解气道痉挛。⑤抑制气道高反应性[4]。这样在糖皮革质激素的作用下，不仅哮喘得到缓解，而且气道痉挛缓解，有利于气道腔内的分泌物容易排出，支扩的感染病变便得以改善。但曾有人怀疑糖皮质激素会引起感染扩散，近年有作者[5]用糖支质激素（地塞米松）和几种肺部的炎性细胞如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞进行体外孵育培养，结果发现，糖皮质激素对不同类型白细胞的凋亡有不同的作用，对嗜酸性白细胞是缩短凋亡时间，而对T淋巴细胞是延长其凋亡时间，这种延长有利于其参与气道或肺的抗损害过程。这个结果提示在支扩合并哮喘这一特殊类型中使用糖皮质激素，有确切的疗效和安全性。

[1] 崔如众,何义瀛,翼秀君.支气管扩张合并哮喘患者临床特点研究[J] .中华结核和呼吸杂心,2000,23(3):179.

[2] 中华医学会呼吸学分会.支气管哮喘防治指南.附录1,气道反应性测定方法(支气管激发试验).附录2,支气道舒张试验(气道阻塞可逆性测定)[J] .中华结核和呼吸杂志,1997,20(50):261-267.

[3] 郑义珊,翁俊良,马琼凤.支气管扩张合并支气管哮喘临床研究[J] .海南医学,2005,16(7):21-23.

[4] 罗慰慈.现代呼吸病学[M] .北京:人民军医出版社,1997:424-441.

[5] 周向东,黄勇.糖皮质激素对肺部炎性效应细胞凋亡作用的异质性[J] .中华结核和呼吸杂专,1998,21(4):224-226.