柳再奎

肝肿瘤起病缓慢,患者感觉不适就诊时多数已是肝癌晚期。由于肝癌已发生转移,切除和移植手术不易开展,并且对患者创伤大、出血大、术后并发症多。随着腹腔镜技术的开展,手助腹腔镜下肝切除已逐步运用到临床[1]。我院在开展腹腔镜技术后,进行 14例肝切除术,取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 对象 我院自 2006年 1月至 2009年 10月对收治的 28例肝癌患者进行手术治疗。随机分为 2组,治疗组和对照组。治疗组 14例,男 9例,女 5例,年龄 43～67岁,平均 52.3岁,采用手助腹腔镜下肝切除术;对照组 14例,男 10例,女 4例,年龄 45～62岁,平均 55.1岁,采用开腹手术肝切除术。所有病例经 B超、CT和 MRI检查均确诊为肝癌。病变切除方式:规则性肝切除 20例,左肝外叶切除术 3例,左半肝叶切除术 6例,右肝前叶切除术 4例,右肝后叶切除术 2例;不规则性肝脏切除术 8例,左肝外叶切除 6例,肝右叶切除 2例。肿瘤病变多位于肝脏外周部位,直径＜10cm。B超检查出现强回声光团,CT及 MRI检查发现低密度影。

1.2 方法 开腹手术治疗:患者采用气管内全身麻醉,用上腹正中切开入腹,延长切口至脐下 2～3cm,常规切除肝脏,切除后止血采用阻断第一肝门静脉血流和止血带,肝钳控制切除部分,完成肝脏切除,组层缝合闭合切口。腹腔镜治疗方法:患者采用气管内插管全身麻醉。取头高脚底仰卧位,消毒肝区及周围皮肤,剑突下沿右肋缘作一长约 6～8cm的切口,在非气腹状态下用电刀分离横断肝圆韧带和部分肝镰状韧带,将左手伸入到腹腔中,在手辅助下沿腹壁脐上方约 3～5cm处放置一个 10mm Trocar以作观察孔。放置手助装置HandPort,左手为辅助手,建立并保留气腹,压力应维持在 11～13mm Hg,通过腹腔镜在镜下观察全肝及病变情况,评定切除的可能性。在左肋缘下锁骨中线外 2～3cm处放置 10 mm Trocar作为操作孔,在辅助手牵拉和暴露下,用超声刀逐层分离肝四周粘连,切开距离肝十二指肠韧带附近的部分肝胃韧带以便阻断肝门,再依次分离三角韧带、左冠状韧带和肝裸区的右冠状韧带,完全游离左肝,从主操作孔处引入细导管并双绕肝十二指肠韧带,放弃气腹,取出HandPort,用腹壁小钩牵拉暴露,缝合结扎左肝静脉根部。用血管钳通过左上腹的操作孔向左牵拉肝圆韧带使其暴露,收紧导管阻断肝门或直接用腹腔镜血管钳夹闭肝切缘右侧。

用电刀在肝表面作肝标志线,切肝,左肝的 Glission系统主干用大血管钳夹后三重结扎,切除左半肝或肝外叶,去除肝门的阻断。然后再次放置 HandPort手助腹腔镜重新建立气腹,在引导下将取下的肝叶或肝组织放置入标志袋,收紧袋口。最后取出腹腔镜,缝合闭合肝断面,冲洗手术区域,认真检查并确认无出血后,放置引流管从左上腹穿刺管处引流出,逐层缝合切口,手术结束[2]。手术时应密切注意患者变化,如有不适或恶化,应立即转为开腹手术。

2 结果

2.1 两组就手术时间、出血量、切口长度、住院时间及中性粒细胞的回落进行比较。

表1

两组进行比较,治疗组手术时间、出血量、切口长度、住院时间、中性粒细胞回落时间均少于对照组。

2.2 不良反应 所有 28例患者在手术过程中均未发生大出血和气体栓塞,无手术死亡。术后有 3例发生肝脓肿,置管引流后脓肿减轻治愈;7例发生胃肠道不适和排气不畅,经活动后好转。所有患者没有发生肝衰竭、出血和胆漏等严重并发症。术后 3 d拔除引流管,肝功能 7～12 d恢复正常。术后随访 3～6个月,1例出现肝衰竭死亡,一例出现脑转移死亡,其余患者均存活良好。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术适应证的选择 ①肿瘤的直径应 ＜10cm;②腹部未做过开腹手术,是第一次行肝切除术;③病变部位在肝脏外周部位(II～VI段);④患者肝功能在 child pugh b级以上,术后剩余的残肝能满足患者的生理需求;⑤其他重要器官如心、肺、肾等脏器无器质性病变。

3.2 手术切口的选择 腹腔镜手术的切口应遵循操作方便、暴露良好、便于切除和缝合肝断面的原则。我认为从剑突下沿右肋缘作一切口,虽然有创伤,但其避免了手术空间的占用,有效地阻断肝门静脉,而且偶尔可在腹腔镜直视下断肝和缝扎左肝静脉,在切除半肝时也方便操作和创面缝合。

肝脏肿瘤手术切除的关键是要完整的切除肿瘤病灶,有效制止术中出血,防止气体栓塞和减少并发症的发生,尤其是肿瘤粘连甚至侵犯相邻组织及下腔静脉、肝静脉、门静脉等主要血管时,传统的开腹手术常规切除肝脏用力过猛或不慎时可造成不能控制的出血,强行分离粘连的组织和器官,常会导致肿瘤切除不完整,肿瘤组织的残留或种植。腹腔镜是微创技术,在临床上适用范围较广,临床效果好,特别是 Hand Port手助装置在临床上的使用,使腹腔镜下肝切除术变得更安全、有效。

[1］张绍庚,魏炜明,陈永标,等.手助腹腔镜肝切除 28例报告.外科理论与实践,2005,10(6):555-556.

[2］张绍庚,魏炜明,陈永标,等.腹腔镜肝切除 30例.消化外科,2005,4(2):87-89.