田元春，薛玉生

（1.广西中医学院第一附属医院，广西 南宁 530023； 2.第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）随时可能发展为急性心肌梗死[1]，威胁患者生命。UA标准的强化治疗包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗，而抗血小板与抗凝治疗的Ⅰ类建议是除使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用皮下注射低分子量肝素抗凝（证据水平A）[2]。利用药物经济学原理进行成本-效果分析，寻找安全、有效、经济的治疗方案具有现实意义。笔者在此对国产与进口低分子量肝素进行成本-效果分析，旨在为临床选择用药方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料选择

参考薛玉生等[3]撰写的《低分子肝素钠与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效比较》一文，选用其疗效观察资料进行经济学比较。

1.2 治疗方案

文中所列2组患者基础治疗相同，均常规应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂并口服阿司匹林150 mg，1次/d。A组30例用国产低分子量肝素钠注射液（活多史，昆明积大制药有限公司）0.4 mL（4250 AXaIU）腹壁皮下注射，B组30例用进口低分子量肝素钙注射液（速碧林，法国Glaxo Wellcom Production制造，葛兰素史克＜天津＞有限公司分装）0.4 mL（4100 AXaIU）腹壁皮下注射，均为每日2次，疗程7 d。

1.3 疗效判定

24 h心绞痛发作次数减少80%以上，持续时间缩短70%以上，基本不用硝酸甘油为显效；24 h心绞痛发作次数减少50%～80%，持续时间缩短50% ～70%，硝酸甘油用量减少50%以上为有效；心绞痛发作次数无改变或恶化为无效。

1.4 统计学处理

两组间率的比较用 χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

2 结果

2.1 临床评价

疗效：见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

不良反应：A组有4例、B组有3例出现皮肤瘀斑，在不停药的情况下逐渐吸收，均不影响继续治疗。

2.2 成本确定

根据药物经济学原理，某一特定治疗方案的成本应包括直接成本、间接成本和隐性成本，并以货币单位量化。其中，直接成本是与特定的医疗服务项目直接相关的支出，包括药品费用、治疗费用和检查费用以及因药品不良反应所增加的费用；间接成本指因疾病导致患者及其家庭产生的所有经济损失，如交通费、误工费等；隐性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲伤、精神创伤等。交通费、误工费等间接成本计算比较困难，而隐性成本的转换和计算无统一的方法。为避免造成数据偏差，本研究对间接成本和隐性成本忽略不计。在此讨论的两种方案不良反应轻微，能自行消退，未因此而增加费用，且检查成本相同，因此只计算药费。药品价格按2008年医疗机构药品招标采购中标药品的零售价格计算。国产低分子量肝素钠20.89元/0.4 mL/支，进口低分子量肝素钙70.04元/0.4 mL/支，因此A组成本=20.89×2×7=292.46（元），B组成本=70.04×2 ×7=980.56（元）。

2.3 经济学分析

成本-效果分析：成本用货币单位表示，效果用某种特定的治疗指标，如挽救的生命数、治愈的病例数、症状减轻的程度表示。具体分析时将成本结果联系起来，采用单位效果所花费的成本来表示。两组成本-效果分析结果见表2。

表2 两组成本-效果分析结果

敏感度分析：在研究过程中，由于分析数据存在不稳定性，使得研究结果往往与真实情况存在一定偏差，故需进行敏感度分析[4]。敏感度分析是为了验证不同假设或估算对成本-效果分析结果的影响程度。本研究考虑到药品价格变动可能会对成本-效果分析的结果产生影响，故假设药费下降10%，进行敏感度分析。结果见表3。

表3 敏感度分析结果

3 讨论

抗凝是UA患者的重要治疗策略。抗凝药物可通过抑制体内凝血系统，使血液处于低凝状态，达到抑制血栓形成的目的，同时还应尽可能减少、避免出血合并症的发生。目前，临床主要使用低分子量肝素进行抗凝治疗。

根据药物经济学原理，成本-效果分析的目的在于寻找得到某一治疗效果时费用最低的治疗方案，但成本-效果分析侧重治疗措施的社会效果。最佳成本-效果方案并不意味着就是费用最低的方案，对不同的治疗方案进行分析时，成本-效果比越低，说明达到最佳效果所用的成本越低，则方案越合理。两种治疗方案的临床疗效并无显著性差异，但成本-效果比存在显著性差异，敏感度分析与成本-效果分析结论一致。因此，从用药的安全性、有效性和经济性考虑，A组方案较好。

随着社会保障事业的不断发展，越来越多的城镇职工纳入到了基本医疗保险范围中。截至2007年底，全国参加城镇基本医疗保险的人数为22 051万人[5]。医保政策明确规定了医保中心、医院和患者在费用分担方面的不同责任和义务。医院面对激烈的市场竞争，要以优质的服务、低廉的价格吸引患者；医保机构要维持医疗保险基金的收支平衡，必须控制基金的支出，提高医疗资源配置效率；患者入院治疗，也尽量寻求治疗费用与治疗结果的最优组合。因此，医疗机构在实施医疗救治的同时，应充分考虑用药的安全性、有效性和经济性，这对医疗机构、患者、医保付费方三方满意及解决“看病贵”问题有重要意义。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：282.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管杂志，2007，35（4）：295-304.

[3]薛玉生，刘 军，何 勇，等.低分子肝素钠与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效比较[J].第四军医大学学报，2008，29（4）：320-321.

[4]耿国民，周洪恩，庞俊典.3种原发性轻、中度高血压治疗方案的成本-效果分析[J]. 中国药房，2006，17（18）：1 385.

[5]白天亮.我国养老和医疗保险人数首超2亿[N].人民日报，2008-01-22 （10 ）.