程正文，杨秀云

（1.浙江省临海市第一人民医院，浙江 台州 317000； 2.浙江省台州医院，浙江 台州 318050）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和通气不足。有数据表明，其与代谢综合征（MS）的各种主要表现如肥胖、高血压、高血糖、脂代谢异常等有密切关系。由于胰岛素抵抗（IR）被认为是MS的重要发病机制[1]，而抵抗素作为脂肪细胞分泌的一种重要激素，可以从不同层次、不同环节影响胰岛素的作用。本研究旨在了解OSAHS患者体内抵抗素水平的变化趋势与IR的关系，同时明确其是否以及怎样影响了机体的糖、脂代谢，进而参与OSAHS的发生发展过程的。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2006年10月至2007年8月期间在我院呼吸科睡眠监测中心接受多导睡眠图监测（PSG）者，排除慢性炎症性疾病、心力衰竭（美国心脏协会心功能分级不低于Ⅱ级）、糖尿病、恶性肿瘤、甲状腺功能不全、长期禁食、近期内使用糖皮质激素和性激素、不能配合或不愿配合检查者，共160例。以《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》[2]为OSAHS诊断标准；以我国2003年4月卫生部疾病控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》为肥胖诊断标准；以2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南[3]及2003年4月卫生部疾病控制司所公布的诊断标准为MS诊断标准。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）和体重指数（BMI）将研究对象分为2组，即观察组80例，平均年龄（43.60±12.71）岁，平均BMI（28.26±3.20）kg/m2；对照组80例，为同期门诊就诊者，无慢性呼吸系统及循环系统疾病，经PSG监测未达到OSAHS诊断者，平均年龄为（42.94±15.05）岁，平均 BMI为（26.92±3.08）kg/m2。两组间年龄及 BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。另将观察组分为OSAHS肥胖组（45例，均有不同程度夜间睡眠打鼾、呼吸暂停及白天嗜睡病史，AHI不小于 5次/h，BMI不小于28 kg/m2）和 OSAHS非肥胖组（35例，AHI不小于5次/h，BMI小于28 kg/m2），同时据AHI将OSAHS分为轻度（25 例）、中度（25 例）和重度（30 例）3 个亚组。

1.2 监测指标

睡眠呼吸检测：保证患者在安静、舒适的状态下，在睡眠呼吸监测室内应用美国Monet公司32导睡眠呼吸监测仪进行夜间至少7 h的睡眠呼吸监测，按国际标准同步描记脑电图、心电图、下颌颏肌电图、眼电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动和血氧饱和度（通过光电转换探头检测指脉氧）、鼾声、体位。所有数据自动记录、存储在计算机内，次晨监测结束后，由计算机自动分析、统计，最后监测结果经人工判读校正后得出。

体格指标收集：测量身高（研究对象脱鞋，保持垂直站立位，两眼平视前方，测量值精确到0.01 m）、体重（研究对象脱去外套、鞋子，测量值精确到0.1 kg），BMI=体重/身高2。

血标本收集及处理：所有研究对象均过夜禁食12 h，次晨监测结束后空腹采取肘静脉血3 mL，以2 000 r/min离心15 min，提取血清，置-70℃冰箱保存。所有标本测定前2 h置室温复溶。血液标本均无溶血（试管内血液标本浑浊，静置后有细胞沉淀的为无溶血；试管内血液标本红色透明，静置后有少量细胞沉淀的为不完全溶血；试管内血液标本红色透明，静置后无细胞沉淀的为完全溶血）。血清标本清澈透明，悬浮物离心去除。标本解冻次数不大于2次。

其他：采用全自动生化分析仪于次日测定空腹甘油三酯（TG）、空腹血糖（FPG）。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清抵抗素水平，试剂盒由美国ADL公司提供。IR指数采用HOMA-IR公式[4]计算。

1.3 统计学处理

2 结果

两组有关指标测定结果见表1。可见，血清抵抗素水平肥胖人群较非肥胖人群、观察组较对照组均明显增高（P＜0.05）；简单相关分析（Spear相关分析）和多元逐步回归分析结果表明，观察组血清抵抗素水平与 HOMA-IR（r=0.561 或 0.476，P ＜ 0.05）、TG（r=0.367或0.287，P＜0.05）、BMI（r=0.510或0.274，P＜0.05）具有正相关性，与 LSaO2呈负相关（r=-0.521，P＜0.05）。FPG 和TG观察组均高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组有关指标测定结果比较

对照组患MS者13例（16.25%），观察组共49例（61.25%），包括轻度OSAHS组8例（32.00%），中度OSAHS组13例（52.00%），重度OSAHS组28例（93.33%）。观察组及各亚组中MS的患病率均显著高于对照组（P＜0.05），观察组各亚组间MS的患病率也有统计学差异（P＜0.05），显示MS患病率与OSAHS严重程度一致。

3 讨论

OSAHS是指由于睡眠时上气道阻塞，呼吸时上气道阻力增加，使呼吸浅慢或暂停而引起的反复发作的低氧、高碳酸血症和酸血症，其病因及发病机制尚未明确。目前认为，在OSAHS发病机制中肥胖占有重要地位，两者相互影响，互为因果。一方面，OSAHS患者长期处于慢性缺氧状态，影响了机体的脂肪代谢及下丘脑的摄食中枢，且OSAHS患者常常引起IR[5]，使血糖水平增高，脂肪合成增加，易造成肥胖；另一方面，肥胖患者颈部脂肪沉积增加，喉部软组织皱褶增多，上气道狭窄，颈围的肥胖者腭咽腔更易塌陷，其在睡眠过程中气道趋于闭合，易发生呼吸暂停。胸腹部脂肪较多时，胸壁增厚，膈抬高，呼气困难，胸廓顺应性下降。因此，肥胖患者通常合并肺泡低通气综合征。夜间严重的打鼾和呼吸暂停对咽部声门或喉部受体的反复刺激，启动神经反射弧，引起支气管痉挛。严重肥胖患者常在睡眠中闷醒，甚至需半卧位或坐位才能入睡。大量临床和流行病学资料证实，肥胖为导致OSAHS的重要危险因子之一[6]。OSAHS患者体重减轻后的睡眠呼吸紊乱、低氧血症、睡眠片段化及白天嗜睡症状均有不同程度地改善[7]。研究发现，在肥胖患者中OSAHS的发病率达到了40%以上，OSAHS患者中肥胖症的发生率达到了75.2%，大大超过了正常人群[8]，且肥胖的OSAHS患者体重较非OSAHS的单纯肥胖患者更易进一步增加[9]。

睡眠呼吸紊乱可以引起胰岛素及胰岛素样生长因子等代谢调节激素分泌异常。曾有研究认为，睡眠呼吸紊乱是引起IR的独立危险因素[10]。OSAHS患者长期反复缺氧造成交感神经活性增高、应激激素的分泌增加以及葡萄糖代谢异常，可能加剧肥胖并进一步加重IR，而IR使脂肪合成增加和选择性在上气道局部沉积，导致睡眠时气道塌陷甚至闭塞，是促进OSAHS的发生、发展的重要原因。由本研究可知，肥胖人群的FPG水平也较对照组明显升高。故抵抗素很可能是联系肥胖与MS一种重要的媒介物，与糖、脂代谢紊乱联系密切。

抵抗素是新近发现的一种由脂肪细胞特异性分泌的多肽，因其与IR有关而被命名为抵抗素，因此被认为是脂肪组织生成的负反馈调节因子[11]。Morash等[12]研究发现，抵抗素在小鼠的脑（下丘脑和皮层）和垂体中也有表达，因下丘脑是饮食调节的中枢，故抵抗素参与了下丘脑的饮食调节，影响了肥胖的发生。除了肥胖，OSAHS本身也是引起抵抗素水平升高的原因。OSAHS患者由于反复的夜间缺氧，影响了机体的摄食中枢、脂肪能量代谢以及内分泌代谢，直接刺激了体内某些脂肪细胞因子的分泌（如抵抗素），影响了食欲及摄食中枢，导致糖代谢紊乱、脂肪组织合成增加、体内抵抗素水平分泌的增加。睡眠时反复发作的低氧血症引起夜间交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增高，使机体释放较多的儿茶酚胺，过度分泌的儿茶酚胺可通过糖原分解、糖异生及胰高血糖素的作用等途径导致IR，从而使抵抗素水平升高。同时，夜间交感神经兴奋性增高还可以刺激脂肪分解、游离脂肪酸增多，进而促进IR的发生。OSAHS患者体内存在全身或者局部激烈的炎症反应，这些炎症反应可以刺激抵抗素的直接分泌。

由本试验结果可知，血清抵抗素水平越高，睡眠紊乱及低氧血症指标越差；OSAHS病情越重，发生并发症的概率越大。但由于笔者选择的指标有限，不能完全概括OSAHS患者的其他各项指标（例如睡眠结构及睡眠效率等），因此血清抵抗素水平是否可以作为OSAHS患者病情严重程度的预测指标仍待进一步研究。

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