徐中飞，段维轶，谭学新，孙长伏，尚德浩，代炜

（中国医科大学 口腔医学院口腔颌面-头颈肿瘤外科，沈阳 110002）

口咽肿瘤尤其是涎腺来源良性肿瘤，外科手术是最佳治疗手段，而对于恶性肿瘤虽然需要放疗化疗等多学科序列治疗，但外科手术治疗仍然是救治的主要手段［1］。口咽肿瘤因其位置深在给外科操作带来不便，因此手术入路成为能否根治的关键，我们采用下颌骨旁正中劈开进路行肿瘤切除术，取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

中国医科大学附属口腔医院口腔颌面-头颈肿瘤中心2004年9月~2010年6月期间收治此类患者32例，其中男性18例，女性14例，年龄42~69岁。原发灶部位：舌根累及咽侧及软腭黏膜22例，咽旁间隙10例。鳞癌18例，多形性腺瘤6例，神经鞘瘤5例，低度恶性涎腺肿瘤3例，良性肿瘤大小4.0 cm×5.0~10.0 cm×8.0 cm。恶性肿瘤均为 T3-4N0-2M0。所有患者术前均行原发灶3D-CT或MRI检查，判定肿瘤范围，明确下颌骨有无受累。恶性肿瘤术前行纤维喉镜检查，明确会厌是否受累。常规检查肺部，腹部，排除远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 颈清扫术：根据原发灶性质，颈部淋巴结大小，有无包膜外转移，颈鞘是否受累决定是否行清扫术（选择性颈清扫或根治性颈清扫）。

1.2.2 下颌骨旁正中劈开：正中裂开下唇，沿中线延长皮肤切口，分离下唇和颏部全层至龈唇沟黏膜及附着龈，向后翻颊瓣，暴露出下颌骨裂开部位。颊瓣掀起时不应超过颏神经孔以免伤及颏神经。根据术前曲面断层片显示，在病灶侧侧切牙和尖牙的间隙之间垂直裂开牙槽突后，骨切口转向内侧以成角方式裂开下颌骨，骨切开成角处位于邻近牙齿的牙根水平之下。在下颌骨断开之前，用2枚4孔长间距小钛板在裂开线处固定，用弯板器将钛板塑形后准确嵌入骨表面，经钛板孔在下颌骨相应位置钻4个孔。2枚钛板的位置分别位于牙根下方和下颌骨下缘，2板之间间距为2 cm。保存好钛板，待下颌骨裂开部位对合使用。最后依设计的裂开线用线锯或高速电锯裂开下颌骨（图1、图2）。

1.2.3 病灶扩大切除：将两侧下颌骨拉开后，保留牙龈侧约1~1.5 cm宽黏膜切开口底黏膜，口底黏膜切口从下颌骨裂开部位向上一直延伸软腭前缘，下颌骨内侧面附着的软组织，包括舌下腺已被分开。牵拉断开的下颌骨两端，切断下颌舌骨肌，以便下颌骨充分“外旋”，暴露肿瘤。对于良性肿瘤，于包膜外0.5 cm完整将肿瘤摘除（图3、图4）。对于恶性肿瘤，于肿瘤外2.0 cm行包括翼内肌，舌下腺，软腭及舌根等整块切除（图5）。恶性肿瘤切除时保持肿瘤病灶与颈清扫组织的连续性，同时注意行肿瘤全层的三维切除。检查各周界安全缘充分后，视缺损大小取胸大肌皮瓣，前臂游离皮瓣，腓骨肌皮瓣或股前外侧皮瓣进行修复。恶性肿瘤患者术后常规气管切开。良性肿瘤病例均未进行修复。术后鼻饲饮食，口腔冲洗。颈部留置负压引流。

2 结果

2.1 术后切口愈合

创口一期愈合31例，仅1例颌下区瘘孔，经换药1.5月后愈合。皮瓣移植病例全部成活，2例局部创口裂开，但是无瘘孔及感染发生，后自行愈合。

2.2 外观与功能

患者面容基本对称，畸形轻微。患者术后2周鼻饲流食后改进软食，半年后饮食正常。咬合关系正常，截骨线处牙齿无脱落。良性肿瘤病例舌神经，颏神经功能正常，张口度3~6个月后恢复正常，语音清晰。恶性肿瘤病例语音不够清晰但可听懂，不影响交流。

2.3 肿瘤复发与转移

肿瘤切除后均无复发，有1例鳞癌病人术后1.5年发生远隔转移。

3 讨论

3.1 下颌骨旁正中裂开入路的优点

下颌骨裂开的部位可位于：（1）下颌角；（2）正中联合；（3）旁正中。下颌角区裂开有如下缺点：（1）损伤下牙槽神经；（2）下颌骨裂开后暴露程度有限；（3）创口位于放疗野内。正中联合处裂开因为要分离附着于颏结节的肌肉，会使咀嚼和吞咽功能恢复延迟。因此上述两种方法已经不受推崇。

Jatin和Shaha等［1~4］认为旁正中入路切除复杂的口咽肿瘤是很好的选择。我们在实践中也深刻体会到此手术入路的诸多优点：（1）肿瘤的治疗原则之一就是要求直视下扩大切除，而口咽肿瘤治疗的难点就是因为下颌骨及舌的阻挡很难直视，此入路裂开下颌骨后完全解决手术瓶颈，将整个舌根、咽侧等组织暴露充分，完全能够做到组织整块切除术（en bloc）切除。（2）避免损伤下牙槽神经。（3）下颌骨裂开和钛板固定位置与放疗区有一定距离，减少术后发生放射性骨髓炎的几率。（4）裂开部位容易固定。（5）保留颏舌肌和颏舌骨肌从而保留舌下颌复合体。（6）不改变颌关系及颞下颌关节的位置。

3.2 术后并发症的原因探讨：

为最大程度减少术后并发症的出现，我们认为手术时应注意如下要点：（1）黏膜切开线和下颌骨裂开线应位于不同位置，我们通常采用中线处黏膜切开翻瓣后在侧切牙和尖牙处裂开，这样可以最大程度的减少感染几率。（2）舌侧口底黏膜应尽量多保留，至少1~1.5 cm，以利于缝合关创。（3）对于良性肿瘤应直视下分离保护舌神经和舌下神经。（4）下颌骨裂开前预成小型接骨钛板并进行固定，利于术后颌关系恢复及颞下颌关节的保护。

3.3 恶性肿瘤整块切除（en bloc）的必要性

1951年Ward和Robben首次将口咽肿瘤病灶，部分下颌骨和颈清扫组织联合整块切除称为联合根治术［5］。但Marchetta等解剖学研究表明除非肿瘤直接侵及下颌骨否则下颌骨骨膜淋巴管中没有肿瘤细胞。肿瘤细胞是通过口底和咽侧的淋巴管转移到颈部［6］。因此对于口咽恶性肿瘤我们施行病灶和颈清扫组织整块切除术（en bloc）而保留下颌骨的连续性，通过口底肌肉，舌下腺，舌神经等组织将二者相连，这样就可以彻底切除肿瘤病灶的转移通道，达到根治的目的。切除过程中还要注意肿瘤病灶全层的三维柱状切除，避免发生“头大颈细”遗留“中间带”的情况［7］。本组病例中恶性肿瘤的治疗都采取上述的方案，局部复发和转移控制非常理想。

3.4 手术入路探讨

口咽区肿瘤无论良、恶性，手术治疗都是最佳手段。但因其位置的特殊性，选择一个合理的手术进路成为治疗能否成功的关键。常用的进路有如下4种：（1）口腔内直接进路，此法适用于进路容易的口咽部小型肿瘤或瘤样病变切除。（2）口内和颈部切口联合入路。此法最适用于未累及咽侧，软腭和扁桃腺的舌根肿瘤，需行同侧或双侧颈淋巴清扫术后将同侧的口底肌群从下颌骨内侧面裂开后，将患侧口底黏膜松解后（舌侧松解术）整个舌体下拉到颈部，直视下扩大切除肿瘤和清扫组织。（3）咽切开入路（经舌骨上咽切开入路或咽侧切开入路），Byers等认为此法对T1或T2，N0或N＋的口咽肿瘤比较合适，是咽后壁和舌根肿瘤的理想进路［8］。方法是颈清扫术后全程解剖舌下神经并保护好，切断二腹肌后横向裂开咽上缩肌后，注意观察咽侧或舌根病灶的范围，在安全界外用美兰标记切除的范围，依此裂开咽侧黏膜，从而观察到口咽部的全部，直视下行肿瘤的扩大切除。（4）下颌骨劈开外旋入路。前3种外科进路都有明显的局限性，对于涉及多个解剖部位，累及舌根，扁桃腺和舌腭弓的恶性肿瘤无法做到全部对拉到颈部进行扩大切除，且对于咽旁间隙大型良性肿瘤如果需要保护舌神经和舌咽神经的病例也很困难，而下颌骨旁正中裂开入路切除咽旁累及多个解剖部位（舌根，软腭，咽侧）的恶性肿瘤（T3，T4）和巨大咽旁间隙、翼颌间隙甚至颞下间隙的良性肿瘤是很好的方法［8，9］。此进路能够清晰完整的显示口腔后部和咽侧的情况，外科医生很容易在直视状态下进行涉及多个解剖区域的肿瘤扩大切除和恶性肿瘤“中间带”的清扫［10］。但此入路的最大缺点是裂开下唇，导致术后明显的瘢痕，影响患者的美观和功能。尽管下颌骨裂开的部位较下颌角处远离放疗区域，但依然可能会加大发生放射性骨髓炎的风险。

为保持下唇完整尽量减少手术对面容的影响，我们采用保留下唇完整性的改良方法，即采用改良帽舌瓣入路（visor flap）结合舌侧松解术切除舌根肿瘤［11，12］，先行一侧或双侧颈清扫术，然后于口内将患侧下颌舌侧牙龈切开，必要时可以延伸到中线或对侧，将二腹肌，颏舌骨肌，颏舌肌和下颌舌骨肌从下颌骨内侧面上松解后将舌体对拉到颈部在直视下扩大切除。相对于传统的visor入路，我们保留颏神经从而更好的保存了患者的功能，从术中显露术野的情况来看此入路对于舌根肿瘤累及咽侧，软腭，扁桃腺等多个解剖部位，可以将整个病灶完整对拉到颈部进行扩大切除。但是要求很高的手术技巧。对于此类患者下颌骨旁正中裂开进路依然是最佳选择之一，同Cantu等［13］一样，我们认为也可以在不裂开下唇的情况下进行下颌骨裂开，但是需要切断同侧颏神经。

综上所述，口咽部累及多个解剖区域恶性肿瘤（T3，T4）和巨大良性肿瘤的最佳手术入路之一是下颌骨旁正中裂开。随着功能性外科的不断发展，外科医生应该更多考虑患者的功能和美观［14］，并非所有的口咽肿瘤都需要下颌骨旁正中裂开，而是要注意适应证的选择。尤其是要重视保持下唇和颌骨的完整性。

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