曾春芳

（四川绵阳市中心医院呼吸内科，绵阳市 621000）

随着广谱抗菌药物的广泛应用及各种诊疗技术的发展，近年来革兰阳性（G+）球菌引起的医院感染明显增多，耐药性细菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等不断出现、增加，且该类细菌分布广、传播快、耐药现象更加严重，容易产生暴发流行，老年人、新生儿及患有各种免疫缺陷性疾病等基础疾病的患者成为感染的主要对象，给临床治疗带来很大困难。本文对我院2004～2008年临床标本分离出的2001株G+球菌主要构成及耐药情况进行统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

菌株来源于2004～2008年我院临床住院患者送检的各类临床标本中分离得到的G+球菌2001株。

1.2 鉴定方法及药敏试验

采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK32和美国德灵公司生产的WA40全自动微生物鉴定和药敏分析仪，按仪器操作规程进行。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准对抗菌药物进行判读。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212均购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

2.1 病原菌菌株主要构成比

临床分离12426株病原菌中，G+球菌2001株。G+球菌中葡萄球菌1310株（占65.47%），其中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）共计785株（占39.23%），并呈上升趋势（χ2＝17.253，P＜0.05），金黄色葡萄球菌（SAU）525株（占26.24%），呈下降趋势（χ2＝16.062，P＜0.05）；肠球菌405株（占20.24%），主要为屎肠球菌（EFM）211株占10.54%、粪肠球菌（EFA）75株占3.75%。临床分离主要G+球菌构成比见表1。

表1 临床分离主要G+球菌构成比Tab 1 Constitution ratio of clinically isolated gram-positive bacterium in different years

2.2 分离病原菌对常用抗菌药物耐药率

葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率见表2，肠球菌对常用抗菌药物耐药率见表3。

3 讨论

表2 葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率（%）Tab 2 Drug-resistance rates of Staphylococcus to antibiotics（%）

表3 肠球菌对常用抗菌药物耐药率（%）Tab 3 Drug-resistance rates of Enterococcus to antibiotics（%）

3.1 细菌构成比变迁

近5年我院临床分离的G+球菌以CNS为主（占39.23%），呈上升趋势；其次为SAU（占26.24%）、肠球菌（占20.24%）。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用及放化疗、介入性诊疗技术等的发展，一些以前认为致病力较弱的条件致病菌如CNS、肠球菌等导致的感染正逐渐增多，成为医院感染的重要致病菌，且临床治疗更为困难[1]。

3.2 细菌耐药状况

本文资料显示，葡萄球菌对β-内酰胺类、红霉素、四环素等抗菌药物耐药率高，对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率>80%；对喹诺酮类、氨基糖苷类、氯洁霉素、四环素等抗菌药物均有不同程度耐药。MRS耐药的主要耐药机制是其染色体上mecA基因编码产生了1个额外的青霉素结合蛋白（PBP），即PBP2a，PBP2a对β-内酰胺类抗菌药物的亲合力很低，并能替代原来正常PBPs的生物合成功能，从而使细菌得以生存[2]。而大多数MRS通常对其它多种抗菌药物包括氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素等耐药，表现为较高多重耐药性[3]。资料显示，葡萄球菌对呋喃妥因、利福平抗菌药物耐药率低，对呋喃妥因的敏感率＞90%；对万古霉素的敏感率达100%。由此可见，万古霉素仍为治疗葡萄球菌最为有效的抗菌药物，呋喃妥因可用于该菌引起的尿路感染。

CNS主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌等，对常用抗菌药物的耐药率普遍高于SAU。资料显示，SAU中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）近5年为13.0%～44.3%，且有下降趋势；而CNS中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）连年＞70%，与郑晓澜等[4]报道相近，CNS对喹诺酮类、复方新诺明的耐药率也均明显高于SAU。因此，临床应高度重视CNS的分离和治疗。

本资料显示，屎肠球菌与粪肠球菌的耐药性存在较大差异，屎肠球菌对β-内酰胺类、喹诺酮类、呋喃妥因等抗菌药物耐药率均高于粪肠球菌，而对四环素、氯霉素耐药率则低于粪肠球菌，2类肠球菌的耐药性差异可能与二者不同的耐药机制有关[5]；屎肠球菌对青霉素及氨苄西林的耐药率近5年呈下降趋势，分别由2004年的88.3%和76.3%下降到2008年的39.0%和36.1%，这可能与近年青霉素及氨苄西林的使用量减少有关。肠球菌对氨基糖苷类表现为中等水平耐药，资料显示屎肠球菌与粪肠球菌无明显差异，这与林燕青等[6]报道不一致。由于肠球菌对氨基糖苷类药物表现为内源性、中等水平耐药，故氨基糖苷类药物一般不单独用于治疗肠球菌感染，但当肠球菌一旦出现对氨基糖苷类高水平耐药，预示对联合治疗不敏感[7]。本文数据显示，肠球菌对万古霉素耐药率低，但仍发现VRE的出现，尤其在近4年其耐药率增加；肠球菌对万古霉素耐药是由于VRE细胞壁肽聚糖前体末端由D-丙氨酰-D-丙氨酰（D-Ala-D-Ala）改变为D-丙氨酰-D-乳酸（D-Ala-D-Alc），万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制VRE的细胞壁[5]。VRE的增多提示临床上应慎用万古霉素，同时加强对其耐药性的监测，以预防和控制VRE的产生与流行。

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