夏勇，刘秋明，吴晓波，陈戈，熊秋云

（1.南昌市第三医院临床药学室，南昌市 330009；2.南昌市第三医院乳腺二科，南昌市 330009）

近年来不少研究[1～4]显示，乳腺围术期抗菌药物应用存在诸多不合理现象。2004年10月、2009年3月，卫生部分别发布了《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[5]和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）[6]，2006年12月中华医学会外科学分会发表了《围手术期预防应用抗菌药物指南》[7]，均为临床乳腺围术期合理应用抗菌药物提供了依据。我院为加强围术期预防用药监管，结合实际制定了相应的规范及干预措施。现笔者就我院2008年乳腺一、二、三科乳腺恶性肿瘤患者围术期抗菌药物的预防性应用情况进行调查、分析，旨在为进一步规范围术期预防用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2008年乳腺一、二、三科的出院病历，根据设计好的表格记录患者的住院号、年龄、性别、入出院日期、疾病诊断、手术名称、手术实施日期、手术持续时间、术中出血量、药物过敏史、抗菌药物应用情况、伤口愈合情况、医院感染、致病菌培养结果等内容。

1.2 方法

病例选择标准：（1）乳腺恶性肿瘤；（2）在我院进行手术治疗者。病例排除标准：（1）乳腺恶性肿瘤未行手术治疗；（2）未在我院行手术治疗。按照卫生部2001年1月发布的《医院感染诊断标准》和中华医学会外科学分会及《中华外科杂志》编辑委员会推荐的手术切口及手术部位感染的诊断标准，诊断乳腺恶性肿瘤术后围术期切口感染情况。参照《指导原则》[5]、《通知》[6]、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[7]，结合我院实际对围术期预防性应用抗菌药物合理性进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般情况

总病历452份，其中男性3例，女性449例；年龄最小者25岁，最大者92岁，平均48岁；接受新辅助化疗者152例。

2.2 手术情况

452例患者中，行改良根治术Ⅰ式乙274例、改良根治术Ⅰ式甲78例、根治术53例、根治术加植皮术8例、保乳术7例、单纯切除术26例、单纯切除加假体植入术2例、区段切除术4例。手术持续时间为0.5～8 h，平均3.8 h，手术时间超过3 h者363例；手术失血量平均每例125 mL，没有失血量超过1500 mL者。

2.3 抗菌药物给药时机及术后疗程

452例患者围术期均应用了抗菌药物，手术前、后均静脉滴注者448例，术后口服用药者4例。术前初次用药时间≤2 h者448例；应用抗菌药物＜72 h者241例，72～144 h内停用者197例，超过144 h者14例，其中1例用药时间长达264 h（11 d）；平均用药时间为90 h（未包括4例术后口服用药者）。初次给药时机及用药时间统计见表1。

表1 初次给药时机及用药时间统计Tab 1 Time of initial administration of drug and duration of medication

2.4 抗菌药物应用情况统计

我院乳腺科所应用的抗菌药物中，列前5位的分别为青霉素类、青霉素类+酶抑制剂、喹诺酮类、第3代头孢菌素和第2代头孢菌素；品种排序列前5位的是注射用青霉素钠、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林/舒巴坦钠、注射用头孢西丁和注射用头孢替唑；未发现抗菌药物联用者。手术前、后更换抗菌药物者9例，其中2例是因药品不良反应，1例是因药物断供，6例原因不明。抗菌药物应用种类及构成比统计见表2。

2.5 围术期感染情况统计

围术期发生切口感染者1例。该患者在术后约28 h出现切口处红、肿，体温升高，最高达39.7℃，血液分析示白细胞升高，采用注射用头孢哌酮/他唑巴坦钠2.0 g，静脉滴注，每日2次，共6 d，切口感染转好。未行细菌培养及药敏试验。

表2 抗菌药物应用种类及构成比Tab 2 Types of antimicrobials and its constitution ratio

3 分析与讨论

3.1 初次给药时机及用药时间

《指导原则》[5]指出，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，以确保手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。统计发现，我院448例静脉给药患者，术前均在2 h内给予，合格率达100%，要高于林蔚等报道的2%[1]。清洁手术总预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[6]。448份病例中，预防性应用抗菌药物＜72 h者241例（53.8%），72～144 h者197例（44.0%），超过144 h者14例（2.2%），其中1例用药时间达264 h（11 d），平均用药时间为90 h。由此表明，我院乳腺恶性肿瘤患者手术预防性应用抗菌药物时间与《指导原则》[5]的要求仍存在一定差距。清洁手术预防性应用抗菌药物时间延长，不仅起不到预防作用，反而会增加临床药物的副作用及医疗资源的浪费。

3.2 术中追加抗菌药物

《指导原则》[5]中提到，如果手术时间超过3 h，或失血量较大（＞1500 mL），可在术中给予第2剂。本组病例手术持续时间平均为3.8 h，363例手术所用时间超过3 h，均未在术中给予第2剂抗菌药物，这使得整个手术过程失去抗菌药物的有效覆盖，除非术前所用的抗菌药物半衰期长（如头孢曲松）。

3.3 抗菌药物的选择

452例患者中，静脉给药和口服给药者分别为448、4例，抗菌药物预防性应用率达100%，与相关报道[1～3]相当。《通知》[6]中明确表示，乳腺手术首选第1代头孢菌素；《指导原则》[5]也强调，外科手术预防用药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。因此，我院选择注射用头孢替唑钠是合理的，选择注射用青霉素钠基本合理。由表2可见，选择注射用头孢替唑钠和注射用青霉素钠者分别为23、229例/次，合计252例/次，占55.1%（252/457），与相关要求还存在一定差距。选择青霉素类+酶抑制剂、喹诺酮类、第3代和第2代头孢菌素等者187例/次，占41.0%（187/457）。青霉素类+酶抑制剂、喹诺酮类、第3代和第2代头孢菌素均为广谱抗菌药物，预防性应用于乳腺恶性肿瘤手术，档次明显偏高，存在用药针对性不强，为不合理用药。另外，表2中有4例/次应用阿奇霉素，而为抑菌剂的阿奇霉素一般不应作为手术预防用药[5，6]。其次，6例更换抗菌药物无说明，且无临床和实验室依据，这反映抗菌药物的选择存在随意性。

总体来看，由于乳腺恶性肿瘤手术范围大（区段切除除外），负压引流时间长，部分病例需进行新辅助化疗，乳腺恶性肿瘤手术后10 d左右继续进行化疗，这些因素都将影响乳腺恶性肿瘤手术后的切口愈合。由于本组患者围术期切口感染数据仅统计到术后15 d，未能完全反映出整个围术期手术部位感染情况，因此存在一定的局限性。

[1]林 蔚，冯 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（17）：1301.

[2]陈 芳，陈德诚，李 婷.对我院乳腺外科围手术期使用抗菌药物的调查分析[J].中国医院药学杂志，2007，27（6）：801.

[3]侯金玲，李友章.甲状腺、乳腺患者围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国医院药学杂志，2006，26（9）：1131.

[4]宫庆月，修 平，李政平.Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用情况分析[J].中国航海医学与高气压医学杂志，2006，13（5）：276.

[5]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]185号.

[6]卫生部医政司.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[7]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594.