刘晶煜，胥 萍

（兰州大学第二医院，兰州市 730030）

晚期癌症的疼痛是临床常见的主要症状之一，它影响着癌症病人的生存质量，越来越受到人们的重视，全社会对癌痛的关注和投入正在与日俱增。治疗癌症疼痛的药物按世界卫生组织（WHO）“癌症的三阶梯疗法”进行分类，硫酸吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片是目前治疗癌痛的主要第三阶梯止疼药物，随着癌痛病人的逐年增加，这2种药物的需求量急剧增加。本文对120例癌痛患者采用4种方案进行成本-效果分析，旨在为临床选择有效、经济、合理的用药方案提供参考[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来源于2008年3月～2009年4月我院宁养院的癌症患者，选用的120例晚期癌痛患者均为痛疼持续剧烈，有的用二阶梯药物，有的用了一阶梯药物都难以止疼，当时视觉模拟疼痛评估指数（Visual analogue scale，VAS）均为7～9，都是第1次接受“癌症第三阶梯”治疗药物[2]。A组又分为内脏癌痛患者、非内脏癌痛[3]患者，各30名，分别为A1组和A2组。B组也分为内脏癌痛患者、非内脏癌痛患者，各30名，分别为B1组和B2组。A组男性43例，女性17例，平均年龄（63.65±24.35）岁；B组男性39例，女性21例，平均年龄（69.57±19.46）岁。2组患者的性别、年龄分布差异无统计学意义，具有可比性。各组病种分布情况见表1。

表1 各组病种分布情况（n）Tab 1 Distribution of disease category in each group（n）

1.2 方法

A组口服硫酸吗啡控释片（北京萌蒂制药有限公司）20 mg，每12小时1次；B组口服盐酸羟考酮控释片（北京萌蒂制药有限公司）10 mg，每12小时1次。疗程均为15 d。

1.3 疗效判断

参照目前癌痛的判断标准，将服药24 h后VAS评分作为判断疗效的标准[3]。完全缓解：服药24 h后VAS评分为1～3（轻度疼痛）；部分缓解：服药24 h后VAS评分为4～6（中度疼痛）；未缓解：服药24 h后VAS评分为7～9（重度疼痛）。以完全缓解和部分缓解计算有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件运算。4组有效率采用百分率表示，4组间的比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

各组疗效比较见表2。经χ2检验，A2、B1、B2组之间有效率差异无统计学意义（P＞0.05），A2、A1组有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），B1、A1组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），B2、A1组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 成本的计算

药物经济学成本是指在实施某一药物治疗方案所投入的直接成本和间接成本。由于本治疗间接成本（主要是取药的误工费、交通费）计算比较困难，为避免数据偏差，此成本忽略不计。本治疗方案只计算直接成本的药品费用，按2009年4月药品价格计算成本。各组药品费用详见表3。

表2 各组疗效比较（n）Tab 2 Comparison of curative effect among 4 groups（n）

表3 各组药品费用比较Tab 3 Comparison of drug costs among 4 groups

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于平衡各治疗方案的成本和效果，在成本和效果之间找到一个最佳点。成本-效果比（C/E）则把二者有机地联系起来，它是采用单位效果所花费的成本或每一货币单位所产生的效果来表示。在药物经济学研究中，当不同的药物治疗方案效果之间的差异有统计学意义，即P＜0.05时，应比较不同方案的成本-效果比，并进行增量成本-效果分析[4]。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）表示以最低成本的方案为参照，即每增加1例治愈病人需要增加的成本或费用[5]，该比值越低，则方案的实施意义越大。以最低成本方案A1组为参照，各组成本-效果分析结果见表4。

表4 各组成本-效果分析Tab 4 Cost-effectiveness analysis in each group

2.4 敏感度分析

药物经济学研究中所用的数据存在不确定性，研究结果与真实情况往往存在一定的偏差，故需进行敏感度分析。敏感度分析就是为验证不同假设条件、不同估算对分析结果影响程度。因药价的波动是常见的，因此假设其它费用不变，药价下降10%进行敏感度分析，结果见表5。

表5 敏感度分析Tab 5 Analysis of sensitivity in each group

3 讨论

癌痛治疗目前多以口服控释制剂为主，由于其释放速率符合药物代谢动力学的零级过程，为恒量释放，形成了恒定稳态的血液浓度，药物作用的时间持续达12 h。口服给药既方便又便于剂量的个体化，成瘾性小，耐药性低，在全国宁养院被广泛应用。从表2看出，A2组、B1组、B2组止痛有效率差异无统计学意义（P＞0.05），A2、A1组有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但B1、B2组与A1组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

从药物经济学分析看，4组成本-效果比从小到大的排序为B1＞B2＞A2＞A1，无论是疗效还是成本-效果比，B1组都是最好的。

吗啡类中枢镇痛药作用机制是激动阿片受体产生止痛作用[6]。阿片受体有3型：μ受体、K受体、δ受体，其中μ受体与镇痛、呼吸抑制、成瘾、欣快有关；K受体主要调节脊髓介导的痛阈和内脏化学疼痛。吗啡为μ受体纯激动药。羟考酮，即羟二氢可待因酮，为吗啡替代品，是μ、K受体纯激动药，其等效止疼作用强度为吗啡的2倍。由于羟考酮有K受体激动作用，因而其对内脏疼痛较单纯的μ受体激动药有更好的镇痛效应。羟考酮及控释片口服吸收充分，由于控释系统中采用脂肪酸、丙烯酸树脂等材料，几乎不受食物胃肠道pH值的影响，口服生物利用度为60%～87%，是口服阿片类生物利用度最高药物，而吗啡的生物利用度为24%。盐酸羟考酮控释片是盐酸羟考酮38%即释剂和62%控释剂相结合的剂型，弥补了硫酸吗啡控释片起效慢的不足[3]。

文中所观察到的羟考酮对内脏癌痛镇痛作用明显强于吗啡，就是因为其兴奋K受体所致。因此，从用药有效性和经济性考虑羟考酮和吗啡治疗癌痛成本没有大的差异，但羟考酮对内脏癌痛治疗有效率和成本-效果比远远好于吗啡。

口服阿片类药物是确保有效镇痛创伤最低、最简便、最安全、最经济的方法，是治疗癌痛的首选途径。对于不能口服者，如吞咽困难、药物吸收障碍的患者，其镇痛治疗方案及经济性评价有待进一步探讨。

[1]王建平，姜丽丽.运用药物经济学手段有效遏制药品费用的不合理增长[J].中国药房，2004，15（8）：479.

[2]谭冠先，郑宝森，罗 健.癌痛治疗手册[M].第1版.郑州：郑州大学出版社，2003：152.

[3]徐建国.疼痛药物治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2007：22、62、119～120.

[4]何志高，张 玲，周 东.药物经济学国外研究现状及国内运用中存在的问题[J].中国药房，2001，12（12）：708.

[5]蒯丽萍，张 钧.药物经济学的成本-效果分析[J].药学实践杂志，2005，23（4）:251.

[6]陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：62.